医保待遇有何变化（政策解读问答）
2024-05-11 12:09:14
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医保支付方式改革已在全国大部分地区展开%@##，有群众担心医保待遇会有变化%#%##。医保支付方式怎么改？对参保人有什么影响？围绕群众关切的问题%##%*，国家医保局有关负责人做出了解答@#。
支付方式改革的目的绝不是简单“控费”
问：有人说医保支付方式改革是因为医保基金没钱了*#*，要控制费用支出*##@。这一说法有根据吗？
答：医保支付方式是医保经办机构向医疗机构支付费用的具体方式#%%@，包括按项目付费、按病种付费、按床日付费等%#*##，不同方式对临床诊疗行为有不同的引导作用##***。我国先后启动DRG（按病组）和DIP（按病种分值）付费支付方式试点#%#。到去年底*@，超九成统筹地区已开展DRG/DIP支付方式改革@%。改革后#*#，改革地区住院医保基金按项目付费占比下降到1/4左右*@@。
需要说明的是%@，支付方式改革的目的绝不是简单的“控费”#@@#%，而是引导医疗机构聚焦临床需求%**%，采用适宜技术因病施治、合理诊疗%##**，避免大处方、滥检查#%*@*，更好保障参保人员权益##@*。改革后的支付标准随社会经济发展、物价水平变动等适时提高%@。每年#%%%，医保基金支出都维持增长趋势@@，并高于GDP和物价的增幅%@。
从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定
问：这几年***，在一些地区%***，有患者住院2周后被要求出院##，再重新入院###%，说是支付方式改革后有规定“单次住院不超过15天”@@@。这是怎么回事？
答：国家医保部门从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定%*。2022年**，国家医保局还专门印发《关于全面排查并取消医保不合理限制的通知》*%*，要求各地医保部门全面深入排查对医疗机构的不合理限制*#*%*，存在问题的地方已完成清理#*@#。
“单次住院不超过15天”的情况##*，可能是部分医疗机构为了完成“平均住院日”“次均费用”等考核指标##*，设置比较粗放的管理措施**%。对于将医保支付标准的“均值”变“限额”%@%%，以“医保额度到了”为理由要求患者出院、转院或自费住院等情况@*%#*，我们坚决反对并欢迎群众举报#*#%%，将予以严肃处理@*。
符合条件的新药新技术可按实际发生的费用结算
问：按病种付费模式下##@#*，医疗机构添置新设备或给患者使用价格高的新药*@@，会不会产生成本压力？医务工作者看诊过程中使用新药新技术“花超了”%##*#，绩效收入会不会受影响？
答：个别地区个别医疗机构出现这样的问题*@#%%，不是支付方式改革的初衷%#。相反%%@@，为支持临床新技术应用、保障重病患者得到充分治疗#*，支付方式改革中还引入了相关规则@#*，如符合条件的新药新技术可不纳入病种支付标准的“除外支付”规则%%@，显著高于病种平均费用的重症病例“特例单议”规则#*#@*，这些都可按实际发生的费用结算##@#，请广大参保人、医疗机构和医务人员放心@**。
医疗问题非常复杂#*，医疗领域技术进步也很快#@#@#，医保支付政策肯定有与医疗实际不匹配、落后于临床发展的地方*%@%%。为此@#*，国家医保局正建立面向广大医疗机构、医务人员的意见收集机制和DRG/DIP分组规则调整机制#@，以医务人员提出的意见建议和客观发生的医疗费用数据为基�%#*@%。苑肿榻卸⒊Ｌ牡髡晟艪@，定期更新优化版本%*，充分回应医疗机构诉求%**#，确保医保支付方式的科学性、合理性#@。
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