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习言道｜中法要传好历史的接力棒
暴增！2023年**#，全国跨省异地就医直接结算交出了这样一份成绩@@%#。
2023年#%，住院跨省直接结算人次突破千万@#@*，较2022年翻了一番#@*，门诊跨省直接结算人次破亿#%，较2022年增长2.63倍#*@@。
当人口流动不再受限*%%#，异地就医越来越方便%%，患者们更不愿意拘泥于参保地看病了*@。多位县医院院长告诉《健闻咨询》#%*@*，2023年以来%%###，患者外流严重#*#，县医院举步维艰@#%，陷入恶性循环#*%@，难以逃离*@*#@。
这背后的逻辑是###*@，患者是需要争抢的资源%**%，地方的医保基金应该用来供养本地医院#%，而不应该壮大外地医院%@#。而异地就医直接结算的逻辑恰恰相反*@，多名专家认为**#@，医保基金本就该跟着患者走@####。
在医疗资源不均衡和统筹层次短时间难以迅速提高的当下###@，落实分级诊疗成为双方共同的心声%@*。
只是@*@**，患者普遍抱有趋高心理%*@*，要落实分级诊疗比如要出台政策限制增加患者异地就医的难度*%@#，这又和直接结算、便利患者的愿望相违背#%#。
如何让真正需要高层次医疗服务的异地就医患者便捷的报销#%%，又能把病情不重的患者留在本地？
评估、量化、制定地方政策#@，直接结算看似小小一步的背后@#，还有着巨大的政策优化空间@%@#。
异地就医患者越来越多*@%，地方医院“意见”大
2023年一开年*##%，我国东部某县医疗卫生系统上上下下突然紧张了起来##*%。
紧张是因为%#@*%，他们发现*@，经过多年磨合##%*，原本已经习惯在县内就医的患者又开始到外地看病了#%*。很快@%@，一季度医保基金支出数据出炉%@*，同比增长了约840万元@*#%，其中主要是县外就医支出*%@*。如果按照这样的趋势下去#%%@，该县2023年的医保基金可能又要穿底*@。
该县经济发达@@，藏富于民%###*，又毗邻省城%*，个别乡镇到省城甚至比到县城更为方便#%*。这就导致患者大多选择到外地就医%@，该县曾连续三年县内就诊率不足七成*%@@，且逐年下降###@%。
这带来的问题是**，该地医保基金外流严重#@%。最严重时####，占医保总住院三分之一的县外住院人数*%%*，花去了一半以上的医保基金*%*%%，当地医保基金连续三年赤字#**。
为了挽回颓势%@，该县于2019年进行了医共体改革*%*，以提高县内医院自身竞争力%#，并在之后几年逐步探索出按人头打包付费的支付方式%@@%#。
改革成效迅速显现%#，再加上疫情影响@@，该县县域内就诊率逐步提高到八成以上*##，医保基金紧张之势也得到很大缓解#@%@。
可2023年前几个月的表现#*#，却让他们心里敲起了鼓##*，此前县域就诊率回升到底是因为医共体改革效果好*@%，还是单纯因为疫情积压的导致外出就医不便？
该县并没有坐以待毙#@@#*，2023年二季度#%%%#，该县医共体内部“拼命反复”召开会议*%。
“之前#%，牵头医院拿走了大部分医保结余%@#，现在他们意识到了基层兄弟的重要性#*#%#，采取措施向基层倾斜*%##，调动乡镇卫生院的积极性#*%@@，让乡镇卫生院医生深入社区%#，把患者留下来#*。”
该县卫生系统一位官员表示#@@*，在打包付费模式下#*#*%，医保基金外流%@%@%，着急的是医共体@#%##，“医共体的办法比我们行政部门多得多##@@%，比如增加巡诊车、把卫生室延伸到小区等@%，而且我们的办法还有点形式主义%@@#，大家都在齐心协力把患者留在本县@*%@。”
该县分析发现@*%@，外流的主要是肿瘤病人##**，“原本在县里化疗%%，今年方便外出***%*，不少外出复查的*@@。二季度特别是6月份基金增长已经明显回落@**#@，我判断今年基金不会穿底*#*。”该县一家医院的院长说%#%%。
结果也正如这位院长所料#%%*@，该县2023年医保结余2000余万@%@，这大大超出了当地卫生系统的预期%@。
在统筹层次不高的地区*##*，把医保资金留在本地*%，是市、县医疗卫生系统的重要任务之一#%，也符合其固有认知*@*##。
而异地就医*@，被视为留下基金的最大障碍*%。甚至可以说*#*#*，他们对越来越便捷的异地就医直接结算%#，有不少“意见”@%@。
“病人一直往外走@#，县级医院成长不起来%#*#*，还会进入恶性循环#@。”一位县医院院长表示#*#*，“作为全国医疗体系中重要一环的县医院@@*，被投放了很多资源#%@@，如果没有病人*#，医院空转*%#*，只会造成浪费@%#@#。省级医院一味求大*%*，但再大也满足不了全省的就医需求%**%%，还造成了畸形的就医结构”@*#@*。
一些县级医院规模已不�%*。猿＜《喾⒉〉恼锪颇芰Σ⒉徊�#@#%，留在本地治疗往往性价比更高%@，“比如做胆囊手术%***%，县级医院可能9000块都不用@#，但如果患者去到省里%%%*#，这个费用可能要翻一番”**#。
县级医院的高水平发展需要分级诊疗支持%@#*，它能减轻社会医疗负担%@，方便县域人民群众就医##*#@，患者在县里治疗%##%，总比去外地治疗方便得多@%@*%。
这位院长前不久前往日本考察*@@，他发现日本有着严格的分级诊疗制度#@##，不通过转诊%@%@%，无法到三级医院治疗*#。“日本人口只比河南省多了3000万**@%，但河南最大医院的床位数是东京大学医学部附属医院的6～8倍##@#。”
言下之意%#，他们希望##，卫健和医保部门能拿出一些强有力的措施#@，推动分级诊疗真正落地*#@%#，仅靠10%的报销比例差异%***%，已经很难留住患者#%@。
跨省异地就医直接结算人次飙升*@，需要警惕吗？
2024年4月11日*@%，国家医保局在新闻发布会上介绍了2023年跨省异地就医直接结算工作的成绩#@%@，其中多项数据都呈现“倍增”趋势%#。
2023年*%#%，全年住院跨省直接结算人次突破千万%%，达到1125.48万人次*%###，比2022年增加557万人次*%*，增长近1倍；全年门诊跨省直接结算人次突破一个亿%@#%，达到1.18亿人次*@%@，比2022年增加8542万人次*@*，增长2.63倍@#%*。
除此之外**，2024 年春节期间*#@，全国跨省异地就医直接结算达到338.5万人次%@@，比受疫情影响的2023年春节*@@@，增长了3倍*#。
然而@###，这还只是跨省异地就医直接结算的人次数据*##，考虑到绝大部分省份都没有实现省级统筹###，各省省内跨市异地就医直接结算人次数据或许更为惊人*%*#*。
高速增长的数据似乎加剧了某些担忧过于便利的医保线上直接结算##，导致了越来越多的异地就医行为#%，患者涌入高水平医疗地区的意愿如同开闸放水@*%，一泻千里**。
然而%**#，这组数据能这样解释吗？或者说@#*，直接结算该为异地就医人次增多负责吗？
多名关注异地就医直接结算工作的社会保障学者指出@##，跨省异地就医直接结算工作的试点从2021年就开始了*#*，而历年全国异地就医总人次的数据增长情况也符合预期@@%%#，并未出现超预期增长%@*#。
至于跨省异地就医直接结算相关数据在2023年出现“倍增”@%%%，可能是由于政策宣教效果显现、2022年积压的异地就医需求释放、地方医保部门全力推进等因素影响导致@#%，放到总的跨省异地就医人次数据中看@%##@，这种增长是结构性的@@@#%，并未影响总量%%。
此外@%%，作为一项民生工程%*@%#，跨省异地就医直接结算设置了明确的、定量的发展目标*@**。
2022年7月@*%，国家财政部和国家医保局联合印发的《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》中明确要求@##，2025年底前***，住院费用跨省直接结算率提高到70%以上；普通门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番@%，达到50万家左右%#*%。
为了实现考核目标%#，各地医保部门自然会不遗余力的宣教和推广异地就医直接结算这项政策*#%*%。
据《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》*@*，2022年@**，全国普通门急诊、门诊慢特病及住院异地就医为11050万人次%@%**。住院跨省异地就医875.87万人次*#@*。
不过*%@%，由于《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》尚未出炉**@@，所以目前没有2023年全国异地就医总人次的公开数据%@@。考虑到2023年1月1日起%@%*@，跨省异地就医直接结算工作开始正式实施##%#%。这可能意味着2023年可能是个绝佳的观察窗口###*，可以用来评估全面推开的异地就医直接结算@#@，究竟会带来多少额外的异地就医行为@@*。
对于可能的答案#@*%，学界的意见似乎并不一致@#%。
早在跨省异地就医直接结算即将试点时#%%，社科院经济研究所公共经济学研究室主任王震曾带领团队做过小范围调研#%@*，结果显示%#**#，这项政策并不会带来激增的异地就医行为#%%#，也不会冲击到参保地的医保基金安全%@@**。
不过@#，也有不同意见认为@#%@#，跨省异地就医直接结算由于其高度便利性的特点##%@，一定会带来异地就医行为的增加*@，但是全国跨省异地就医人次数本身每年就在稳步增加*@，直接结算究竟在其中起到了多大的作用@*，目前似乎想不到一个好的办法能对其进行独立分析和量化*%@%。
直接结算与异地就医%*#%#，谁是因？谁是果？
不少地方医院和地方医保局对于“方便”二字的魔力深信不疑%@#*%。
这导致直接结算工作在推进时曾遇到过巨大阻力@****，甚至不少地方并不会主动宣传这项政策%#@@，因为他们担心“方便”的直接结算会带走更多本地患者%%#**。
于是@%@，在这些地方医院和地方医保局的观念中#*，直接结算是一项与“分级诊疗”背道而驰的政策@@*。
然而*%**%，在中央政策研究者和制定者的眼中*#*#@，异地就医直接结算并不该为脆弱的分级诊疗现状负责#@#，这似乎体现出了某种央地观念的差异@#*%。
在政策研究者看来*#@#*，异地就医需求增长有两个主要原因%@#，其一是人口流动在加快**#，随之而来的异地就医需求也在增加；其二是现阶段我国医疗资源配置不均衡@#，其中不仅有总量配置的不均衡#*%，也有结构配置的不均衡*@*#*。
王震直言@##，即使没有直接结算@@%%@，现在的异地就医的需求也会越来越多*%#*#。
《健闻咨询》曾报道%@@，异地就医直接结算政策的出台%@%，是因为在医保基金统筹层次不高的背景下##@*，大量异地就医人员手工报销过于麻烦%%@%*，所以想提供一种更便捷的报销方式*%%@#。
在某种程度上%%#，异地就医直接结算是医保资金统筹阶段不够高的情况下**@，想出来的临时性办法@##*#。如果未来实现了医保基金的全国统筹@*#，就或许就不再存在“异地”的概念*@#%@，也不再需要异地就医直接结算@@。
王震认为@%@，很多人对分级诊疗存在误解@#，所谓的分级诊疗不能理解为**#，让患者的所有疾病都在当地或基层医疗机构解决**。“分级诊疗是上下联动、急慢分治##，能上转、能下沉***。北京、上海等城市设立这么多大三甲医院*%，就是担负着给全国患者看疑难杂症的使命%%%%，而不是为了看感冒的@%%。”
上海交通大学健康长三角研究院专职研究员李力也认同*%#%@，大城市的医疗资源本身就应存在辐射效应#@，这也是相辅相成的#@%#@。
以上海举例#@*，作为全国的医疗高地%@，一直以来上海都是长三角地区异地就医的流入地%#%#。2022年上半年受到疫情影响*%，上海几乎所有的公立医院都是亏损状态@@，其中一个原因就是疫情大大地影响了上海医院接受外地患者的数量*@。
“外地患者的就医需求才能支撑上海的医院不断扩张@%@*%。如果只是覆盖本地医疗需求*@，上海的医疗资源是可以说过于丰富了%@@。考虑到国家有区域医疗中心的设置#@@%，上海必然会承担更重要的使命#*@*，吸引全国的疑难杂症#%，这也是上海医疗不断发展的一个目标#%@。”
王震强调#%，“分级诊疗是在不同类别的医疗服务之间建立一个畅通的关系@#@，所谓‘大病不出省’的前提是有些病能在省内治好*%%。不能把它理解为%%*@，A省的人就必须在A省看睝*@。荒苋省#**。这不叫分级诊疗%*@，这叫画地为牢@@*@。”
然而%%，在现实情况中%*@，囿于地方块状管理的认知@@%*，地方医保局和地方医院常常心有怨言%#@，认为用自己的钱“养”了大城市的医院%*#%#。
王震认为@*%，这种说法并没有认清医保资金的本质@@#。“各地医保的定位应该是为参保人提供质优价廉的服务***#%。钱是给患者而不是给医院*#%。谁提供了更优质的服务*###，就把资金分配给谁*%##。”
说得更直白些%%*，本地的医院并没有天然地拥有本地医保资金**#，医保资金的设立也并不是为了养医护人员、养医疗机构@#*%。
话虽如此*@，充足的资金和优质的服务#@%，仿佛是“鸡生蛋蛋生鸡”一样的难题%@#%%。
李力对地方医院的困境表达了理解%##，“大家可能认为@@，居民们交钱到医保@*%*%，医保又把这些钱给了医院@@@#*，医院用这些钱建设医院让医院的水平更高@%*，然后良性循环#**@*，大家更愿意在本地的医院看病##**。而现在把相当一部分资金用于建设外地的医院#@，自己的医生留不�%%#*%。皆阂裁话旆ɡ┐�*%#@%，设备也没办法更新%%#，进入恶性循环#%#*#，当地病人就更不愿意在本地看病#*。”
“分级诊疗”的困境在别处
为了阻止患者“携带”医保资金外流**@，一些地方政策会设置了一些不明显的门槛*%，尝试提高患者异地就医的难度#@#%@。
刘晓静(化名)于2012年查出患垂体瘤*@**%，在参保地泰州当地三甲医院就医时*#*%，医生明确告知本院没有仪器无法完成手术%@@，并主动为邹敏开了“转诊证明”到上海复旦大学附属华山医院就诊@@。
垂体瘤由于病情的特殊性#@%%，患者往往需要终身随访@*%@，每6-12个月就要到医院进行检查#%**@，异地就医报销成为了她每次就医都要解决的问题@#%。
2012年时@#@，刘晓静需要拿着泰州医疗机构开具的转诊说明去劳动局备案%%@@，进行手工结算；2015年开始#***@，医生写一次转诊@@*#@，有效期覆盖一整年#@*@，在之前都每次就医都要重新走流程；2017年直接结算逐步推进#%*@#，刘晓静的报销流程简化了不少*###。
这样的便利并没有一路高歌#%@。2020年左右%@#，刘晓静发现#*#@*，泰州的医生不再愿意为她开具转诊证明*%*%*。她想办法托关系@@%%#，总算开到了证明%#@。然而%#@，去年开始#*@@*，无论怎么和医生说*#，证明都不再能开出来@%@。
“医生给我写证明(转诊)%@*#，跟我自己在小程序上直接转出去##，虽然都是可以转诊报销*%@#*，但是那个报销额度会降10%@###。”
医生态度的转变*#，来源于医院绩效考核方面的压力%##。刘晓静回忆%%%*@，“当时医院给出的解释是%##，院长那边有规定不允许随便转%##**。医院有明确的规定对异地就医转出的患者数量进行限制@**@@，并和年终的考核挂钩##%@*。”
刘晓静也尝试过和医生沟通%#**，但收效甚微*%%#@，“你去跟人家说*#%#，人家医生也没办法@*%，就说又不是不给你报销@%%，只是少了10%的报销比例#@*#。”
刘晓静觉得很无奈%*，也不再愿意找麻烦#%%，近两年便尽量选择自己申请报销%@##。虽然每年的花销可能也就只有1000多元*@，但年复一年积累下来@%，这笔费用还是令人在意%%*%%。
她感到不解的地方在于：“如果本地医院可以治疗也就算了*@%@%，本地医院都治疗不了*@@*@，为什么不给我开证明呢？”
类似情况还有不少**，为了防止过度异地就医而涉及的“分流器”和“过滤器”%%*，也的确为患者带来了一些麻烦#@。小门槛不断地被设计出来*%*，而到底如何设置、设置到什么样的程度*%*@@，针对哪些�%%#。慈匀徊还幻魑鶣%@*#。
李力认为@#%#@，其实绝大多数人考虑到交通成本和时间成本#**@，普通的小病小灾仍会选择当地医院治疗@#*#，综合考虑下*@%*%，异地就医的需求还是可控的@*。但怎么限制可能出现的过量异地就医需求**@#%，仍需要更精巧的政策设计*%。
医改是总体的@*#@#，而“分级诊疗”的困境在别处#*@%@。
基层医疗机构的孱弱加速了患者的外溢%##@#，强基层才是治本之策*#。然而@##，目前医疗体系对基层和全科的支持严重不足*#。这种不足不仅体现在经济层面*#@，行政资源、政策资源都不向基层倾斜#*%，医护人员在基层的待遇也没有吸引力#%@。
另一方面%@*，大医院们似乎又显得有些“贪婪”%@@#%，并没有做好符合自己定位的事情既接诊疑难杂症@@，又看小病小灾%@#。
王震认为%@*%，想要解决包括分级诊疗困境在内的问题%**#@，现在要做的是整体的改革@*@，而不仅仅是盯紧异地就医和直接结算@#*##。比如包括DRG/DIP支付方式改革在内的多种改革%@，就是要管住大医院的行为@*#*%。
当话题来到这里*##*，似乎又回到了那些老生常谈的问题%@*#，直接结算反而显得不那么重要了%*@。
以直接结算和分级诊疗的“冲突”为窗口**#%，能够更加直观感受到医改的难度####，而改革本身也正在多管齐下%**#*，徐徐推进@***。医疗领域环环相扣*##，要打破多年以来形成的稳定状态和利益分配格局###*，远非朝夕之功*%@。