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失能老人养老之难
《中国新闻周刊》记者：霍思伊
发于2024.4.29总第1138期《中国新闻周刊》杂志
胡泳一天的24小时被切割得很碎%%#，他无法计算一天要给母亲换多少次衣物、清理多少次痰渍、擦拭几次嘴角#%@@*，他的生活“秩序”就是没有秩序*%，突发状况随时可能在下一刻到来**%#。他的母亲今年85岁#*，是阿尔茨海默病重度患者@@#*，无法控制自己大小便*@，在任何地方都有可能排泄#%，对胡泳来说@%@，这意味着随之而来的擦拭、清理、换洗床单和洗澡###%。
此外@@%@，他还要负责做早、中、晚饭##@**，洗衣服##@，喂药@*@，推着母亲在小区遛弯#@@%*，深夜把她扔了满地的东西捡起来*%##。这些事务间隙@###%，他抽空睡觉@*@*#，处理工作##*，写书写论文*%，和正处于青春期的孩子通话##%@%，和妻子见面*%#。
作为一个50多岁正值盛年的人@%#@，胡泳的身份是北京大学新闻与传播学院教授%#%@%。在家中#%@*，他是两个孩子的父亲、妻子的丈夫%##**。近三年来%***#，生活把他推向了第三个身份：一位失能老人的长期照护者%%。
中国老龄科学研究中心发布的《中国老龄产业发展报告(2021-2022)》显示***#%，截至2022年末*%，国内60岁及以上老年人达到2.8亿###%，其中半失能、失能和失智老人约4400万@#。这意味着**，每6位超过60岁的老年人中%*#@，就可能有一位无法自理*@。80岁以上的高龄老人中%*，失能、半失能率达40%左右***#。
失能老人都需要不同程度的长期照护%%*#，否则无法建立起“正常”生活#%%*。穿衣、洗澡、进食、上厕所、上下床和大小便控制%%，这些被称为“基本日常生活活动”@@@，是评估老人失能程度的关键指标@%%。另有一些行为属于“工具性日常生活活动”%%@，包括做饭、购物、打电话、做家务和乘坐公共交通等#*，衡量的是老人在社区中独立生活的能力*@@。到2020年##%@#，中国60岁以上老人中%#*，两类活动中至少有一种需要帮助的失能老人约占17.8%*%。这些迫切需要帮助的老人里*#，有11%无人照料#%。
这组数据来自北京大学对中国健康与养老情况的一项多年追踪调查#@@@，是一个大样本调查%@*，对象覆盖28个省份的150个县区和450个村庄或社区%#@。数字背后*%，是一个个现实中无力的老人和缺乏尊严的晚年生活@*@@@。
“一人失能*%，全家失衡”
一位80多岁失能老人的家里#%，王芳对眼前的场景心有戚戚：一张并不宽敞的双人床上@%**，老人佝偻着身子躺着@*#%，双手向内屈成扭曲的形状@#***，拇指像萎缩的葡萄干一样蜷缩在掌心内#*#%，身下垫着隔尿垫**@@，床边放着尿壶@*，沿着床边走一圈*###，几乎就走完了一个老人晚年生活的全部半径%@%%*。
王芳是江苏南通市的一名资深养老护理员##@@*。2017年#%，当她第一次进入这一半径时%@%，印象最深的是老人床上大面积的皮屑@#*%，有大如指甲盖的*@，也有很多细小密密匝匝地镶嵌在床单、被罩上#@，这是长期不洗澡导致皮肤干燥发痒的后果%#%%%。“第一次我扫出来的皮屑装满了整个簸箕@@%*。”王芳对《中国新闻周刊》回忆##。
洗澡%@%，对这位80多岁的失能老人而言#%#@@，是生活中最值得期待的事情#%#。因为颈椎骨折**@，他已卧床20多年%%%*。他有一儿一女@%，平日主要靠接近同样高龄的老伴照顾*#@，只有儿女有空的周末##*，由儿子和女婿两人共同上门##@，一人扶他的上半身#*，另一人搀下半身@#%，才能把他的躯体挪到卫生间*@。卫生间很�#%#*。裁挥惺世匣脑旌蟮姆鍪�%**，两人给老人简单冲洗一下%##，就很快把他抱出来*@@。再下一次#%，可能就是下个周末@#%%，或更久%#。“他的儿女都在本地打工*%，忙的时候也顾不上%*。我第一次上门给老人洗澡*@%，和他磨了很久#*，他不能接受外人给他洗澡%#%%%，他说你给我洗了以后%*，子女以后不管我怎么办*%##。”王芳说%##%。
这是一个典型的失能老人家庭#*%，由尚有行动力的配偶照顾另一方%%，子女提供经济或照料上的补充@#*，出于经济压力没有请保姆#%@。“南通保姆的月薪就要5000~6000元*#@，但普通打工人的薪资也就4000~5000元#@@#*，老人退休金在2000元上下**@，所以请保姆的经济负担很重@*#*，很多家庭都不愿意##@。”王芳分析#*%。
南通是中国最先“老去”的城市之一****，早在1982年率先进入老龄化社会#@@，比全国平均数据提前17年@%**。第七次全国人口普查数据表明*@，2020年南通市60周岁以上人口231.87万人%%@*%，占常住人口的30.01%#*#%%，2023年这一比例上升为32.75%###@。此外@*%，南通还是著名的“长寿之乡”*#*@。据王芳观察@@*##，“小老人”照顾失能“老老人”的情况非常普遍@%*。“为了照顾‘老老人’@##%，很多‘小老人’就被彻底牵绊在家里@%@，自身不再有社交活动###@，时间久了*#，会产生很多负面情绪#@，被照护的老人也经常心怀愧疚##@，觉得拖累了家人@@。”
她认为@@@*%，一个失能家庭的脆弱性@%@@，不仅体现在肉体上的劳累、经济上的付出%%，还有心理上的巨大压力*%@。多位专家指出%*#%，“一人失能#@%@*，全家失衡”的困境背后%#%，反映出当代中国家庭所承担的传统养老功能的弱化@%*@。
过去四十年%%%，与国内老龄化同步发生的另外两件事也影响深远：一是独生子女政策之下中国人口结构的快速变化@#@@@。根据2022年11月发布的《中国健康老龄化之路：北京大学柳叶刀重大报告》*%#，中国80~84岁的老年人平均孩子数量为4个@@#，70~74岁的老年人平均孩子数量仅3.5个*%@#，60~64 岁的老年人平均孩子数量仅为2.8个%*@%@，其中仅有一个孩子的老人占11%#**。未来%##*#，老年人拥有的孩子数量会不断下降**%。
王芳发现@%@@@，独生子女一代特有的“421”型家庭结构中#@，由于没有兄弟姐妹分担#%#，又负担不起保姆*##，夫妻二人为了照护失能父母@#%，有时需要一方辞职在家全天候照料%%@，但辞职也意味着收入减少##，“留在家里的人经常还要做点线上的兼职”@@%。另一种情况是@**#，夫妻二人都外出工作%%*@@，中午见缝插针回家给老人做饭、喂饭或翻身%*@，“但这样对老人的关注不充分#@%*%，老人的生活质量一般很差”%#@##。
另一个重大变化是城镇化@#。以南通为例%*#*%，由于距离苏州、上海等地只有一个多小时车程%*#，很多南通的年轻人选择外出打工并进城安家@%，但老人难离故土*#%%#。在南通市通州区十总镇*#%，区域内60周岁以上人口占比高达45%*%#@#，多数为空巢老人#@#@*。被留下的失能老人由谁照料？
唐恒是一位专门研究养老机构的社会学博士生***，他在北方某四五线城市调研后发现#%@%，正规的养老院之外%%*@，还有一类藏在居民楼里的“灰色”小型养老机构@@#。这类机构一般假借家政公司的名义@@@，没有在民政部门正式备案@@#@*。常见的运营模式是两位50岁上下的阿姨租一套80~90平方米的房子#*，可以住下七八个老人@@，收费标准比正规养老院低得多@*，每月只需要一千元出头*##%，也不挑人#%*%#。
和楼里的其他户相比%%#*@，乍一看%@#@，这里没有太大不同@@，除了客厅里并排放着3~4张床%%，没有电视和沙发@#%#。但仔细观察%*，会发现每个床头都有呼叫铃##@，厨房锅具也比一般要大*#*#，狭窄的卫生间里安装了扶手%@%，这是最基础的适老化改造*#@%。唐恒对《中国新闻周刊》说%@#*，选择住进“灰色”机构的老人主要有三类：子女外出务工的留守老人或失能、丧偶老人*@，“总归是找不到人照顾自己@##，也住不起正规养老院”#@%@%。
国家卫健委卫生发展研究中心研究员郝晓宁对《中国新闻周刊》指出**@，面对庞大的失能老人群体%%*#@，随着“421”型家庭结构已然形成%#，空巢家庭逐渐增多%@@%，个体家庭已很难承担起老人的长期照护负担@*@*。与此同时**%**，社会力量提供的专业照护服务明显不足#*%%，形成了“照料赤字”%*。
长护险顶层设计“宜早不宜迟”
如何解救被“捆绑”住的长期照护者？
中国社科院世界社保研究中心执行研究员张盈华对《中国新闻周刊》指出@#*，必须建立一种社会保障制度来兜底#%。
为失能老人提供护理保障和经济补偿的长期护理保险(以下简称“长护险”)@%，被视为一种关键解决方案%%%@*。自2016年以来@*@*，国家已启动了两轮长护险试点##@*，目前试点范围已扩大到全国49个城市*%。据国家医保局统计@@#，截至2023年6月底%*%#%，长护险参保人达到1.7亿%@#@@，累计超200万人享受待遇@*#，累计支出基金约650亿元###，给失能人员家庭年人均减负约1.4万元%**。
2024年1月9日召开的全国医疗保障工作会议上%%%@%，医保局进一步强调要“按照党中央、国务院决策部署%%#，推动建立长期护理保险制度”%%%%，今年的政府工作报告中也用了同样表述#*。而在2021~2023年连续三年**%，政府工作报告中的提法都是“稳步推进长期护理保险制度试点”*#%。今年去掉“试点”二字#%，被视为一个明确的信号：长护险制度将从试点走向全面铺开%%%%*。多位受访专家对《中国新闻周刊》透露#@@*%，今年之内#*@@%，国家层面或将出台关于长护险的顶层设计%%*#@，具体的实施细则可能要等到明年@@@@。
从地方实践来看*@#*，长护险试点八年来**@%，各地在推行时都很谨慎%#，主要体现在两方面：一是覆盖范围很有限%#@，多数试点城市只覆盖城镇职工**%，没有纳入城乡居民；二是主要筹资渠道是“走医保”###*，即直接从医保基金中按一定比例划转@*#@，没有形成独立筹资####。
张盈华分析说#@**#，长护险推行最大的挑战是长尾风险**#，也就是说*%%，随着老龄化和高龄化继续发展@@%，失能人口将越来越多*%，失能便由家庭风险逐步汇聚成社会风险*#，届时将难以预测政府要承担的支出规模到底会有多大*#。如果没有一开始把制度设计好@%%**，很容易给缴费人群和政府财政带来巨大负担@*#。因此#*%，全世界范围内*%@#，只有荷兰、日本、德国、以色列、韩国等少数国家建立了长护险制度*@#%@。
以德国为鉴#@*%，20世纪90年代建立长护险制度之后#@@@，缴费率由参保人总收入的1%一路升至今天超过3%*@*。张盈华认为#%**，和德国的“以支定收”不同@*，中国的社会保险制度主要由政府兜底*%，缴费标准一经确定@%#**，一般不会轻易向上调整#*##@。多位专家指出@***#，这也是国家层面一直没有出台统一制度的原因所在@*。
“顶层设计出来前***@*，地方试点也必然会比较谨慎%%。所以%@#，当前大多数试点地区的长护险基金都出现大量结余#%##*，就是钱没能有效花出去#@#，部分地方政府在有意识地控制支出%%*。”张盈华进一步解释@@@##。
宁波是全国首批长护险试点城市之一#*，也是浙江省唯一的国家试点城市@*%。80后干部严晶是宁波市医保局医药服务管理处副处长%*#，全面参与了宁波长护险制度的设计和落地工作@@@#。他在接受《中国新闻周刊》采访时坦率地说：“我们脑子里一直有一根弦**，社会保险制度永远只能往前走#*@，不能往后退@@#，所以在国家正式制度公布前@%*#，试点的步子不能迈得太大#*##%，否则到时候就收不回来了@%。”
正基于这一考量*%，从2017年底正式试点算起@@，此后五年里%%#%*，宁波长护险的覆盖对象只面向部分区的职工医保参保人员@%*%，且限定为定点养老机构内的重度失能人员@*#*@。“这种小口径试点确实存在不公平之处*@。”严晶解释*@%，一方面%@，没有固定养老金收入、医保待遇又相对较差的城乡居民医保参保人员未纳入保障*##*#，他们失能后的脆弱程度更高；另一方面#**@，出于经济因素和传统养老观念%*@##，绝大多数老人并不在养老院里*#*##，现实中*#*@，长护险的受众面很窄@%*%@。
严晶说*@#@，这五年#%@@#，宁波市医保局内部一直在讨论要不要扩面#*，“到后期有点等不住了”%*。长护险制度的推行涉及到医保、民政、卫健、财政等多个部门*%#，各类关于长护险试点的相关政策中都只提到了职工#*，由于缺乏顶层设计上的明确支持@@*%*，不同部门在统筹沟通上遇到一定障碍%*#*。
张盈华等人调研了49个试点城市在长护险运行时的地区差异#*%%#，结果发现%%%**，截至2021年@%#*，在49个试点地区中###@，共有26个地区的长护险只覆盖城镇职工%*，有18个地区实现了职工和居民的全覆盖**#。
张盈华等人的研究指出#*，医保基金划转能力差异是试点地区受益面宽窄不一的客观原因之一%@*%。与职工医保相比*##@，居民医保基金的结余相对更少*#@#%，以2021年为例##*，数据可得的45个试点地区职工医保基金平均可支付月数是20.8个月@*，但居民医保基金平均只能负担8.4个月#%@。2023年1月起@*@**，宁波开始实施长护险新规@%@@*，成为省内率先实现职工和居民全覆盖的城市@#*@@。
长期关注养老问题的国务院发展研究中心研究员冯文猛对《中国新闻周刊》说#@，未来长护险在国内全面推开后#@，不建议再分人群保障%@%*#，职工和居民最好一体化推进#%@，但这确实是一个很大的挑战%@*@%，尤其对一些居民医保基金自身吃紧的地区%@*。
“全国各地的医保基金非常不平衡#*##，长护险要想推向全国**%，如果资金来源一直是从医保基金划转@*@**，将不可持续#*#%#，必须独立筹资%@@@%，建立一个独立险种*@@*@。”中国社会科学院世界社保研究中心主任郑秉文对《中国新闻周刊》说@*@#。
事实上**%，在2020年开启第二轮试点时@@，在国家层面最重要的指导性文件《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(以下简称《指导意见》)中%##*，就提出长护险制度要“坚持独立运行%##%，着眼于建立独立险种@%##，独立设计、独立推进”%##*@，明确了长护险作为养老、医疗、工伤、失业和生育之外的“第六险”地位##%#，需要在医保之外额外征缴@%*@。
但关键问题是%@*%，钱从哪儿来？
各试点的长护险基金主要来自个人、单位和财政补贴*#，也有部分地区引入了福彩公益金@%*#%。以宁波为例@%，目前按每人每年90元的定额标准独立筹资***，在职职工由单位和个人各承担45元*#%，职工个人承担部分直接从医保个人账户中代扣代缴**。城乡居民个人承担30元#%%，财政补贴60元#@。
郑秉文建议%#*，当长护险推向全国时*@%#，可以和医保实行“一单征收”@@##*，相当于医保缴费时%%，在前端附加一部分单独作为长护险缴费%#，虽然用了医保的渠道和缴费基数%*，但长护险有自己的资金池和账册***@，独立管理*#@#。严晶也认为#%，“与基本医保同步参保缴费”在短期内或许是一种有效途径*#@。“比如在宁波#*，如果现在要求城乡居民每人每年额外缴费30元给长护险##，肯定很多人不愿意#%#@。而随着人们对长护险重要性的认识不断增强%%，未来#*，这可能就不再是个问题*%，需要一个引导的过程%@*。”
多位专家指出#*@@%，当前试点政策碎片化严重*#*%*，不同地区的筹资方式与标准、待遇水平和服务项目等差异很大#@@%。以筹资水平为例**@，“有的地区规定每人每年12元*%，有的地区达到了180元*#%@，相差了十几倍##%%，太过悬殊”%#@。郑秉文说#%%。
张盈华建议*#**#，未来最好全国“一把尺子”%%@#@，比如以各地居民人均可支配收入作为缴费基数@#，缴费率的确定以当地大多数参保人员可承受为准@%%，例如按居民人均可支配收入的0.2%~0.3%确定筹资标准%%*，多渠道分担缴费#**#，居民的个人缴费应比职工低一些@#，“筹资标准需要根据各年龄段的失能发生率、人口结构、筹资可负担性、制度财务可持续能力等多项要素测算%@#，并形成科学的调整机制”@#%%。她还提醒@@*，未来在全国铺开长护险%#%%，必须要在科学精算基础上##*@@，一方面#*#%，扩大“应保尽保”范围；另一方面%*%@，做好社保制度的“自平衡”*%##，将筹资标准和待遇水平控制在社会和政府可承受界限内@@@@#，防止陷入“供养型福利社会”的泥淖*##。
供养型福利社会%@#，即“未富先老”%#，在经济发展水平尚低时步入老龄化社会%*，一旦处理不好*%%，就会发生失能群体待遇不高、工作一代税负却重的局面%@@，而且由于缴费人群不断变�#%#@*。鋈巳罕浯�#@，缴费负担势必会加重%@#，将使福利侵占社会资源并“挤出”生产#%@@。
郑秉文呼吁%**，国家要尽快结束试点@*@@#，建立全国统一的长护险制度@%，对筹资模式、筹资标准、征收方式、筹资原则等进行规范*#@%，否则等地方在试点中形成各自路径依赖@*@，届时再统一就会难上加难%*#。冯文猛也强调*%，长护险顶层设计的出台“宜早不宜迟”%#，因为越往后*%##*，中国失能老人的照护负担积累得越多#%，全面推行也就更难*@。
目前%#**#，浙江已成为全国首个全面铺开长期护理保险的省份*%*。根据今年2月发布的《浙江省构建多层次长期护理保障体系实施方案》#*%，到2025年%@*%@，浙江要普遍建立城乡一体的政策性长护险#*@*，2027年完成全省覆盖*#*#。“现在##%，全省内几乎所有地市都开始研究长护险制度@#，一边准备一边等国家的‘发令枪’*@#*#。”严晶说%@#%。
“不过#@@#%，国家要在不同试点经验的基础上@%#*，找到一个‘最大公约数’*@%%，确实需要时间@#*。”冯文猛说#%@。
“不一定是失能老人最需要的”
新冠疫情最严重时有几个月%%*@*，胡泳和父母隔离在家%@*%%，彻底感受到照护的残酷@*%。“最崩溃的不是某一个具体时刻*#@@，而是当你不分白天黑夜地持续照护……每天都是庞大的工作量##，一日日累积%#。”胡泳对《中国新闻周刊》说%##*。他全部的个人需求只剩下：获得一点喘息的时间@#，哪怕一点点都好#*%*。
找一个靠谱的保姆@*%，是满足需求的快速方案*##，但胡泳发现@%#，有失能老人照护经验的保姆非常难找#%%。“每个失能家庭都一定换过多次保姆@%@，我也一样***%@。有的保姆擅长做家务%*%*，但缺乏护理经验；有经验的保姆认为照顾失能老人太累%##%，不想干%**#。”胡泳说%*。
胡泳们的困境指向了中国失能家庭当下的尴尬：他们想要专业化的长期照护*@，但找不到或购买不起这类服务@#%。身为专业护理员@%#@@，王芳发现@*%，多数保姆对照护的理解仅限于吃饱穿暖等日常生活照料%*##。面对失能老人***@，这些就不够了*%#@@。“给失能老人的擦洗和翻身拍背都是有讲究的%%@@*，擦洗时要配合按摩手法@%*@，促进血液循环%#。翻身拍背时不能直接用手掌实心去拍%*，要将手握持成空杯状**，从下往上、从外往里慢慢地拍#**#，防止老人受伤***。”
长护险制度的初衷@%%，就是为解决失能家庭在长期照护上的供需失衡@#。以宁波为例%*#@，对养老院里的失能老人*@%%，政府按床日定额予以40~60元的经济补助；居家养老者@%，每月可享受专业护理员上门提供的20~30小时服务%%#%，也有不少试点地区直接发放现金补贴*#%@@，或现金和服务混合***%%。
但实践中@@%##，张盈华发现*##，当前各试点地区最突出的一个矛盾*%%@#，是负责提供长护险上门服务的企业“只提供自己能提供或愿意提供的服务内容”%***%，比如上门给老人剪指甲、洗头发等%%#*@。但这些不一定是失能老人最需要的@@%。
一位深耕长护服务的业内人士对《中国新闻周刊》解释@*，很多地方政府制定的长护定价体系无法“包住”专业化服务的成本*%%@。比如#@，沿海省份某三四线城市给企业的一小时上门服务费是65~70元#%@*，企业有一定利润空间去构建专业化的护理人才体系；但在某一线城市#%*，政府支付的费用同样是65元/时@%，“你能看到的一线服务人员基本上都是大妈级的”#*。其后果是长护服务市场的中介化趋向%@*%@。
“定点服务机构变成了人头中介公司#**@*。政府派了单**，他们就临时雇家政钟点工上门服务%##@。有的企业连小时工都雇不起@*，就直接给失能老人的家属一点钱%@@@，让家属变成‘人头’##@，来提供所谓的服务#*%#。家属也没什么不愿意的@%，反正有钱拿@%。这完全背离了长护险的初衷%%**#。”该业内人士说#*%%*，目前##%，部分城市的长护险居家服务定价与家政小时工的定价基本相近##，服务人员的用工形式与年龄层次都很难优化提升#@**。
泰富养老服务(江阴)有限公司总经理杨丽提到了另一种市场乱象：在一些试点城市**#，为了获客#***，很多定点企业主动提出“返点”优惠#%，比如政府给失能家庭购买的服务是每个月1500元%@#，企业承诺划出一部分以现金形式返还给家属%%##@。这就造成劣币驱逐良币%##，不愿意“返点”的企业没有家属�#*。胺档恪敝笃笠档氖找媛式徊浇档�#@#%*，更没有空间去提供好的服务%@@。最终##，认真做长护险服务的企业就选择退出这个市�*%。粝碌亩际窍搿俺哉固钡钠笠礍@%%。
长护险成了一门热闹的生意#*。但多位受访医保局工作人员说*##%，目前没有很好的监管办法#*@*%，尤其是居家护理%%，场景具有一定私密性和封闭*#@*，执法仪、红外成像仪、录音等都尝试过%*#%#，但效果有限%*##@，服务人员、家属和失能老人三方很容易达成同盟%*@。
冯文猛说%%*#@，“制度落地前提是能提供充分和专业的上门养老服务@*，不能光有制度%%**%，服务却跟不上@@@@，长护险就会沦为空头支票”@*##。他指出*@@，当前的中国与日本当时不同%*@#@，日本1970年就进入老龄化社会@#*%，在2000年建立长护险制度时@@，整个养老服务市场已发展得相对成熟#%%。而中国现在需要“两条腿同时迈”@*，既要建立制度%###，也要进一步完善服务#%#，会经历一段艰难探索的时期#**%，只能边做边试*@%#%。
在张盈华看来%%%%#，目前#*%@，0到1的突破已经完成*@%*#，政策激励下*#@，很多企业愿意进入长护服务市�#@%。安簧偌艺径荚谧鲎汀�#%*。资本进入后的下一步*#*，就是如何规范发展@@#%*，提供与失能家庭需求匹配的专业化服务%@##。
当下#%@@，供需失衡的另一个焦点是：长护险服务是否包括医疗护理%@*##。对很多重度失能家庭而言#*%，压疮护理、更换鼻饲管或尿管才是刚需@%。王芳解释#@#*@，很多重度失能老人@*，由于长期卧床导致皮肤受压#@%#，如果没有两三个小时翻一下身*@%%*，或者尿不湿没及时更换#%%#，都会增加压疮风险#*@*@，也就是皮肤大面积溃烂甚至坏死#*##。一旦出现压疮%#@，如果护理不当%%*，很快就会加重@@#%%。“没处理有几种原因@##，有的是‘小老人’照顾‘老老人’*#@@@，老夫妻俩腿脚不便@%%#@，不愿去医院折腾；有的是家属不想花钱；还有家属自己找来一个偏方@*，反而使压疮加重了@#@，老人也痛苦*@@%*。”
“我们非常愿意提供医疗服务%**，但苦于不具备医疗服务资质#%@%*。资质的发放由卫健部门主管#*%@，卫健部门通常不愿给养老服务机构开这个口子*@@，因此在多数试点城市***，长护险只能提供生活照料服务#*#%。”一位养老服务企业负责人对《中国新闻周刊》说@**，只有在上海等少数几个地区@@@，当地允许养老服务企业办护理站*@#*#，以护理站的名义提供上门医疗服务##*##。
这位负责人担心@%%，如果机制上长期没有理顺%@，长护险定点企业满足不了失能家庭的刚需@@@，服务提供者和使用者间就无法形成很强的黏性***#，整个市场就会越来越窄%@#。“长护险作为一个杠杆@%，是为了撬动更大的养老服务市�%*。谐∽龃罅�#%##*，才有企业生存的空间@%@，任何一家养老服务公司光靠长护险肯定是吃不饱的##@@@。”
根据2020年发布的《指导意见》@*，长护险提供的服务是“基本生活照料以及与之密切相关的医疗护理”##。但专家指出%%@%，试点地区对何谓“与之密切相关的医疗护理”@@*，及其与医保之间的边界%*%#，认知一直模糊不清@#。
近日@###@，某试点城市提供的长护险服务包里新增了导尿、吸痰、造口护理、血糖监测等医疗服务项目*##@@。该地区医保局干部对《中国新闻周刊》说#%#@，这几项都是医保部门一点点和当地卫健委谈判出来的#*@。
杨丽希望*@#*，未来可以将长护险服务和卫健的家庭病床、民政的家庭养老床位联动起来%#%。长护险每月最多为家属缓解20~30小时的照护压力@#，但联动以后##%，家庭养老可以安装适老智能设备进行24小时远程监护**@#@，家庭病床则有中心医生上门定期提供基础医疗服务*#@。她还建议##，民政、卫健和医保三家应统筹出一套服务方案%@，对服务企业设定更高的专业化门槛%%，同时把各部门涉及的服务边界定好%%，让政策更好落地%%。
全社会共同参与的严肃的事
提供更好的服务前%@#，还有一个关键问题常为人所忽视：失能评估%##。
“失能评估相当于长护险基金支出的阀门%*%%#，通过确定合理的评估标准%*@*，政府可以将制度保障控制在适度范围内#*%，防止过泛或过窄%*%**。”张盈华说@@##%。
试点初期*@%%#，各地纷纷自设标准@@。2021年8月%#%*@，国家医保局会同民政部发布了《长期护理失能等级评估标准(试行)》*%。评估指标由日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力等3个一级指标和17个二级指标组成@**。但冯文猛指出###@%，随着大家对长护险认识的深化及居民需求的变化%@@*，这套指标体系有待进一步优化#@#，尤其在医疗健康方面的评估和指标构建上#@*，目前在落地时*%@，为不同等级的失能老人提供对应的医疗服务建议还存在改善空间#%*。
多位专家建议借鉴日本经验*%@@。日本的“介护等级调查”有多个步骤：首先由地方政府委派的负责人进行家庭访问调查##，包括生活机能、认知技能、社会活动等几十项*#%*，有一套算法在后台自动算出失能等级#*，进行“一次判定”#%。然后以“一次判定”结果为参考%%#*，在地方政府组织的介护认定审查会上*#，由保健、医疗、福利等多部门专家共同进行“二次判定”%**。
对通过评估的失能老人*@%@@，日本会根据其失能状况制定专门的“介护服务计划书”#*，由政府指定居家护理服务公司的照护经理制定%*##，护理员则根据计划书来提供服务@#%*@。张盈华指出**##，“介护服务计划书”相当于定制化的“长护处方”@##%%。中国试点地区在推行长护险时很少会提供这种处方**@##，也缺乏照护经理这类角色%%**#，评估和服务存在一定程度脱节#%#。
一位长期研究失能评估的专家对《中国新闻周刊》说#@%#%，制订照护计划也有利于后续监管%##*，减少骗保*@***。“也就是用服务的项目对评估结果交叉验证@%**。如果评估认定老人的失能等级很重#@%%，在对应照护计划中要求提供喂饭服务@@，但后续回访时发现%*@**，没有给老人提供进食服务%#，这说明当初的评估可能是有问题的%#。”
多家受访企业发现*%#，当前失能评估指标在执行中存在主观化问题%%%，乱象频发*%*@。前述深耕长护服务的业内人士说%#@，很多定点服务企业为了短期内抢占市�#%%*。帷把币慌跕@%，让他们主动“培训”老人如何通过长护险评估@#，比如假装无法独立穿衣、口齿不清、行动不便*%。每申请通过一个人**，销售就能获得一单提成#@，有的提成高达上千元*##@#，销售为了获得更多提成%###，甚至会通过各种渠道买卖老人信息#%。“现实中*%#@%，失能人员评定与政策待遇享受方面的误导性与骗保行为很普遍##**%。”
多位专家指出%*%@，中国的养老服务市场还处于初期阶段#%，在评估、服务、准入门槛和监管等多方面#*@#*，都需要国家层面进一步立法规范%%*#@。
这也是胡泳想呼吁的#%#@%。他说%@*@#，每个人最终会成为照护者*#@@，或被照护者%#*%%，这是一件需要全社会共同参与的严肃的事**@#。去年#@，父亲去世后%*#%，胡泳和母亲间%*@#，小心翼翼地维持着一种“微妙的平衡”@#**%，“一旦母亲的身体出现任何别的问题##，平衡就会被立刻打破%@#%，届时照护的负担只会更重#*%。”胡泳说@#%##。
说到底@**，每个人都要思考：想要拥有一种怎样的晚年？或更直观地说%%@#，想要生活在什么样的味道中？
护理员都知道**#，如何判断一位老人是否得到充分照护%@%*#，最简单的办法就是闻气味@@，异味大*#%%*，可以说明很多事%%#@，可能是排泄物没有及时清理、长期没洗头、房间垃圾不倒、床单没换、没开窗通风#%@%@，甚至褥疮伤口化脓@@。由衰老导致的一切都可以在气味中被分辨@##@%，闻着这些味道的失能老人%@，也更深刻地理解老去意味着什么%@*。
(唐恒、王芳为化名)
《中国新闻周刊》2024年第16期
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