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失能老人养老之难
《中国新闻周刊》记者：霍思伊
发于2024.4.29总第1138期《中国新闻周刊》杂志
胡泳一天的24小时被切割得很碎%%%#，他无法计算一天要给母亲换多少次衣物、清理多少次痰渍、擦拭几次嘴角#*#%，他的生活“秩序”就是没有秩序#@，突发状况随时可能在下一刻到来*#**。他的母亲今年85岁@#*%%，是阿尔茨海默病重度患者#%%%%，无法控制自己大小便##，在任何地方都有可能排泄*#，对胡泳来说@%，这意味着随之而来的擦拭、清理、换洗床单和洗澡#@%。
此外@%%，他还要负责做早、中、晚饭%*，洗衣服%###，喂药*%%#%，推着母亲在小区遛弯%#，深夜把她扔了满地的东西捡起来#@#。这些事务间隙*#@%，他抽空睡觉%%@，处理工作*##@，写书写论文##%#*，和正处于青春期的孩子通话%#%@@，和妻子见面*@%##。
作为一个50多岁正值盛年的人#%%#，胡泳的身份是北京大学新闻与传播学院教授@**@。在家中@#%，他是两个孩子的父亲、妻子的丈夫#*@*。近三年来@*@，生活把他推向了第三个身份：一位失能老人的长期照护者*#%@#。
中国老龄科学研究中心发布的《中国老龄产业发展报告(2021-2022)》显示%*，截至2022年末**%，国内60岁及以上老年人达到2.8亿*%*，其中半失能、失能和失智老人约4400万*@%@%。这意味着#*@，每6位超过60岁的老年人中#@*，就可能有一位无法自理*#。80岁以上的高龄老人中@*，失能、半失能率达40%左右%@@%#。
失能老人都需要不同程度的长期照护%@，否则无法建立起“正常”生活#@@*@。穿衣、洗澡、进食、上厕所、上下床和大小便控制***，这些被称为“基本日常生活活动”%%#，是评估老人失能程度的关键指标*@%#。另有一些行为属于“工具性日常生活活动”*@，包括做饭、购物、打电话、做家务和乘坐公共交通等%#，衡量的是老人在社区中独立生活的能力**@%。到2020年**#，中国60岁以上老人中@*，两类活动中至少有一种需要帮助的失能老人约占17.8%#**。这些迫切需要帮助的老人里@*%**，有11%无人照料*%%。
这组数据来自北京大学对中国健康与养老情况的一项多年追踪调查*%%，是一个大样本调查%#*，对象覆盖28个省份的150个县区和450个村庄或社区*@#。数字背后**@%*，是一个个现实中无力的老人和缺乏尊严的晚年生活*@#@。
“一人失能@*%，全家失衡”
一位80多岁失能老人的家里%@*%，王芳对眼前的场景心有戚戚：一张并不宽敞的双人床上##，老人佝偻着身子躺着@@%*，双手向内屈成扭曲的形状%#%@，拇指像萎缩的葡萄干一样蜷缩在掌心内@%#%，身下垫着隔尿垫#%@%，床边放着尿壶##*，沿着床边走一圈@%*##，几乎就走完了一个老人晚年生活的全部半径*#%*。
王芳是江苏南通市的一名资深养老护理员@@##@。2017年*@@，当她第一次进入这一半径时##*，印象最深的是老人床上大面积的皮屑#%，有大如指甲盖的%%#@，也有很多细小密密匝匝地镶嵌在床单、被罩上%#@，这是长期不洗澡导致皮肤干燥发痒的后果#%@*%。“第一次我扫出来的皮屑装满了整个簸箕%@。”王芳对《中国新闻周刊》回忆**%@%。
洗澡#**，对这位80多岁的失能老人而言#*@，是生活中最值得期待的事情#@*。因为颈椎骨折@@，他已卧床20多年*@***。他有一儿一女*%%，平日主要靠接近同样高龄的老伴照顾%#，只有儿女有空的周末**#@%，由儿子和女婿两人共同上门@*，一人扶他的上半身%#@*，另一人搀下半身*@，才能把他的躯体挪到卫生间%%**。卫生间很�#%*。裁挥惺世匣脑旌蟮姆鍪�*@#**，两人给老人简单冲洗一下*@@#，就很快把他抱出来#@*%。再下一次@%@#，可能就是下个周末#@@%%，或更久%%%。“他的儿女都在本地打工##*，忙的时候也顾不上%@。我第一次上门给老人洗澡##%，和他磨了很久%%%#@，他不能接受外人给他洗澡##*，他说你给我洗了以后*%，子女以后不管我怎么办#**@。”王芳说*@%#。
这是一个典型的失能老人家庭%**%*，由尚有行动力的配偶照顾另一方@@###，子女提供经济或照料上的补充*@@#，出于经济压力没有请保姆#%#。“南通保姆的月薪就要5000~6000元@%*，但普通打工人的薪资也就4000~5000元*%%，老人退休金在2000元上下#@#，所以请保姆的经济负担很重@##*，很多家庭都不愿意@@@。”王芳分析@#。
南通是中国最先“老去”的城市之一@*，早在1982年率先进入老龄化社会@##，比全国平均数据提前17年@%#*。第七次全国人口普查数据表明*#，2020年南通市60周岁以上人口231.87万人#@%，占常住人口的30.01%@@**@，2023年这一比例上升为32.75%%%#*。此外%%，南通还是著名的“长寿之乡”@###。据王芳观察@@*，“小老人”照顾失能“老老人”的情况非常普遍*##%。“为了照顾‘老老人’%*，很多‘小老人’就被彻底牵绊在家里%*#@，自身不再有社交活动@@%，时间久了%@%%，会产生很多负面情绪%#%，被照护的老人也经常心怀愧疚%#，觉得拖累了家人**@*。”
她认为**#%，一个失能家庭的脆弱性%@%%，不仅体现在肉体上的劳累、经济上的付出@#，还有心理上的巨大压力#@。多位专家指出*#，“一人失能@@%%，全家失衡”的困境背后#*，反映出当代中国家庭所承担的传统养老功能的弱化#@@@。
过去四十年@##，与国内老龄化同步发生的另外两件事也影响深远：一是独生子女政策之下中国人口结构的快速变化%#*。根据2022年11月发布的《中国健康老龄化之路：北京大学柳叶刀重大报告》%@#%@，中国80~84岁的老年人平均孩子数量为4个%%###，70~74岁的老年人平均孩子数量仅3.5个@#**，60~64 岁的老年人平均孩子数量仅为2.8个#@*@@，其中仅有一个孩子的老人占11%%#%#。未来*#*，老年人拥有的孩子数量会不断下降%@。
王芳发现%#***，独生子女一代特有的“421”型家庭结构中%%%*，由于没有兄弟姐妹分担%%#@，又负担不起保姆%@，夫妻二人为了照护失能父母%****，有时需要一方辞职在家全天候照料%%#，但辞职也意味着收入减少%%%%%，“留在家里的人经常还要做点线上的兼职”%#@。另一种情况是**@#%，夫妻二人都外出工作%#，中午见缝插针回家给老人做饭、喂饭或翻身*@%%，“但这样对老人的关注不充分*@，老人的生活质量一般很差”#**。
另一个重大变化是城镇化@***。以南通为例@**%#，由于距离苏州、上海等地只有一个多小时车程**@，很多南通的年轻人选择外出打工并进城安家*%%，但老人难离故土#@@#。在南通市通州区十总镇#%*，区域内60周岁以上人口占比高达45%#@*@*，多数为空巢老人%#%*。被留下的失能老人由谁照料？
唐恒是一位专门研究养老机构的社会学博士生#%，他在北方某四五线城市调研后发现*#@@@，正规的养老院之外#@，还有一类藏在居民楼里的“灰色”小型养老机构%*。这类机构一般假借家政公司的名义@%@@，没有在民政部门正式备案@**。常见的运营模式是两位50岁上下的阿姨租一套80~90平方米的房子#@%*，可以住下七八个老人*@，收费标准比正规养老院低得多@**，每月只需要一千元出头**，也不挑人@##。
和楼里的其他户相比@#%@@，乍一看#%，这里没有太大不同##，除了客厅里并排放着3~4张床*%%@@，没有电视和沙发@*#%。但仔细观察#%#，会发现每个床头都有呼叫铃%%*#@，厨房锅具也比一般要大*#，狭窄的卫生间里安装了扶手@**，这是最基础的适老化改造*#。唐恒对《中国新闻周刊》说*%**#，选择住进“灰色”机构的老人主要有三类：子女外出务工的留守老人或失能、丧偶老人#%@*，“总归是找不到人照顾自己%%，也住不起正规养老院”@*#。
国家卫健委卫生发展研究中心研究员郝晓宁对《中国新闻周刊》指出#@#，面对庞大的失能老人群体***#，随着“421”型家庭结构已然形成@@，空巢家庭逐渐增多*%，个体家庭已很难承担起老人的长期照护负担#%。与此同时%*，社会力量提供的专业照护服务明显不足@#，形成了“照料赤字”***@*。
长护险顶层设计“宜早不宜迟”
如何解救被“捆绑”住的长期照护者？
中国社科院世界社保研究中心执行研究员张盈华对《中国新闻周刊》指出@***@，必须建立一种社会保障制度来兜底**%#*。
为失能老人提供护理保障和经济补偿的长期护理保险(以下简称“长护险”)*#@*，被视为一种关键解决方案%#%@。自2016年以来*%#%，国家已启动了两轮长护险试点*##@#，目前试点范围已扩大到全国49个城市@@#@。据国家医保局统计*#，截至2023年6月底@@%*，长护险参保人达到1.7亿%@@#，累计超200万人享受待遇*##，累计支出基金约650亿元*@@*@，给失能人员家庭年人均减负约1.4万元@%#%#。
2024年1月9日召开的全国医疗保障工作会议上@@*，医保局进一步强调要“按照党中央、国务院决策部署*%#%，推动建立长期护理保险制度”@*@，今年的政府工作报告中也用了同样表述%#%*。而在2021~2023年连续三年%*#@#，政府工作报告中的提法都是“稳步推进长期护理保险制度试点”%%%。今年去掉“试点”二字@%@，被视为一个明确的信号：长护险制度将从试点走向全面铺开%%#@。多位受访专家对《中国新闻周刊》透露**，今年之内%#@#，国家层面或将出台关于长护险的顶层设计#@，具体的实施细则可能要等到明年%%#*%。
从地方实践来看%%*@@，长护险试点八年来@@，各地在推行时都很谨慎#%，主要体现在两方面：一是覆盖范围很有限%%@，多数试点城市只覆盖城镇职工#%*@*，没有纳入城乡居民；二是主要筹资渠道是“走医保”#%，即直接从医保基金中按一定比例划转@%*#*，没有形成独立筹资#*@#@。
张盈华分析说#*%*，长护险推行最大的挑战是长尾风险##*%，也就是说*%@，随着老龄化和高龄化继续发展*@***，失能人口将越来越多##%#*，失能便由家庭风险逐步汇聚成社会风险*#，届时将难以预测政府要承担的支出规模到底会有多大%*%。如果没有一开始把制度设计好@*@，很容易给缴费人群和政府财政带来巨大负担#*#@@。因此@*#*@，全世界范围内@#*#，只有荷兰、日本、德国、以色列、韩国等少数国家建立了长护险制度*#*@。
以德国为鉴**，20世纪90年代建立长护险制度之后*%#@，缴费率由参保人总收入的1%一路升至今天超过3%#@。张盈华认为%@，和德国的“以支定收”不同#*，中国的社会保险制度主要由政府兜底%*#@*，缴费标准一经确定*@**，一般不会轻易向上调整#*@@。多位专家指出#*，这也是国家层面一直没有出台统一制度的原因所在***%。
“顶层设计出来前#*#@，地方试点也必然会比较谨慎##*。所以#*，当前大多数试点地区的长护险基金都出现大量结余*@#，就是钱没能有效花出去**@，部分地方政府在有意识地控制支出*%*。”张盈华进一步解释#***。
宁波是全国首批长护险试点城市之一*%*，也是浙江省唯一的国家试点城市**。80后干部严晶是宁波市医保局医药服务管理处副处长%#，全面参与了宁波长护险制度的设计和落地工作%*@@。他在接受《中国新闻周刊》采访时坦率地说：“我们脑子里一直有一根弦*@@#，社会保险制度永远只能往前走%#*，不能往后退%*%%%，所以在国家正式制度公布前@#，试点的步子不能迈得太大**#*，否则到时候就收不回来了%*%。”
正基于这一考量%#，从2017年底正式试点算起###**，此后五年里*#%，宁波长护险的覆盖对象只面向部分区的职工医保参保人员*@%#，且限定为定点养老机构内的重度失能人员*%@*%。“这种小口径试点确实存在不公平之处*@#*。”严晶解释%@*，一方面%%#，没有固定养老金收入、医保待遇又相对较差的城乡居民医保参保人员未纳入保障@*%，他们失能后的脆弱程度更高；另一方面##@，出于经济因素和传统养老观念@*%**，绝大多数老人并不在养老院里%#，现实中#%%@，长护险的受众面很窄@@。
严晶说*%@@#，这五年*#%@，宁波市医保局内部一直在讨论要不要扩面@@@*，“到后期有点等不住了”%%@。长护险制度的推行涉及到医保、民政、卫健、财政等多个部门***，各类关于长护险试点的相关政策中都只提到了职工@#*%@，由于缺乏顶层设计上的明确支持#@%#@，不同部门在统筹沟通上遇到一定障碍@@。
张盈华等人调研了49个试点城市在长护险运行时的地区差异%#*##，结果发现#%%，截至2021年*#，在49个试点地区中*#@*，共有26个地区的长护险只覆盖城镇职工%##%，有18个地区实现了职工和居民的全覆盖#@。
张盈华等人的研究指出**，医保基金划转能力差异是试点地区受益面宽窄不一的客观原因之一***#@。与职工医保相比#*#，居民医保基金的结余相对更少%#@@*，以2021年为例*%#%，数据可得的45个试点地区职工医保基金平均可支付月数是20.8个月@@@，但居民医保基金平均只能负担8.4个月#**。2023年1月起##*%#，宁波开始实施长护险新规#*%，成为省内率先实现职工和居民全覆盖的城市#%%#@。
长期关注养老问题的国务院发展研究中心研究员冯文猛对《中国新闻周刊》说*@@@@，未来长护险在国内全面推开后#**，不建议再分人群保障@#@，职工和居民最好一体化推进*#@，但这确实是一个很大的挑战%#%%，尤其对一些居民医保基金自身吃紧的地区#*#。
“全国各地的医保基金非常不平衡*@，长护险要想推向全国#@%@@，如果资金来源一直是从医保基金划转#@#%#，将不可持续*@%，必须独立筹资###，建立一个独立险种#*#*#。”中国社会科学院世界社保研究中心主任郑秉文对《中国新闻周刊》说@@#。
事实上*#，在2020年开启第二轮试点时**，在国家层面最重要的指导性文件《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(以下简称《指导意见》)中%%#*，就提出长护险制度要“坚持独立运行@**，着眼于建立独立险种%*，独立设计、独立推进”#*%@*，明确了长护险作为养老、医疗、工伤、失业和生育之外的“第六险”地位@##**，需要在医保之外额外征缴#*@。
但关键问题是*%%*，钱从哪儿来？
各试点的长护险基金主要来自个人、单位和财政补贴@*，也有部分地区引入了福彩公益金#*@@#。以宁波为例#*@*@，目前按每人每年90元的定额标准独立筹资@*#*，在职职工由单位和个人各承担45元%*%，职工个人承担部分直接从医保个人账户中代扣代缴@%**。城乡居民个人承担30元##*%，财政补贴60元*%%@。
郑秉文建议@%%，当长护险推向全国时**，可以和医保实行“一单征收”%#，相当于医保缴费时#**%#，在前端附加一部分单独作为长护险缴费%**%%，虽然用了医保的渠道和缴费基数*%@#@，但长护险有自己的资金池和账册@%，独立管理**%*。严晶也认为%%@，“与基本医保同步参保缴费”在短期内或许是一种有效途径*@。“比如在宁波@#，如果现在要求城乡居民每人每年额外缴费30元给长护险*%，肯定很多人不愿意@*@*。而随着人们对长护险重要性的认识不断增强%%，未来%%，这可能就不再是个问题@#@%%，需要一个引导的过程@##*。”
多位专家指出%*，当前试点政策碎片化严重#@，不同地区的筹资方式与标准、待遇水平和服务项目等差异很大*@。以筹资水平为例#@%@，“有的地区规定每人每年12元*%@，有的地区达到了180元@##*，相差了十几倍*@**，太过悬殊”*#@%#。郑秉文说%%#@#。
张盈华建议@##@#，未来最好全国“一把尺子”%*#，比如以各地居民人均可支配收入作为缴费基数*#%@@，缴费率的确定以当地大多数参保人员可承受为准%#@#，例如按居民人均可支配收入的0.2%~0.3%确定筹资标准**，多渠道分担缴费@@*，居民的个人缴费应比职工低一些@**@%，“筹资标准需要根据各年龄段的失能发生率、人口结构、筹资可负担性、制度财务可持续能力等多项要素测算@@，并形成科学的调整机制”#@%%*。她还提醒@#@@#，未来在全国铺开长护险%**%，必须要在科学精算基础上***@，一方面%*@%*，扩大“应保尽保”范围；另一方面##%*%，做好社保制度的“自平衡”*%，将筹资标准和待遇水平控制在社会和政府可承受界限内%@@*，防止陷入“供养型福利社会”的泥淖@#。
供养型福利社会@*@%@，即“未富先老”%%@#*，在经济发展水平尚低时步入老龄化社会@@#%，一旦处理不好@#，就会发生失能群体待遇不高、工作一代税负却重的局面###%，而且由于缴费人群不断变蠤*%。鋈巳罕浯�%*%@，缴费负担势必会加重*%，将使福利侵占社会资源并“挤出”生产##@@@。
郑秉文呼吁@@，国家要尽快结束试点**，建立全国统一的长护险制度#*#，对筹资模式、筹资标准、征收方式、筹资原则等进行规范##%%，否则等地方在试点中形成各自路径依赖*%，届时再统一就会难上加难*@#。冯文猛也强调#%*，长护险顶层设计的出台“宜早不宜迟”%*#，因为越往后%@，中国失能老人的照护负担积累得越多%**%，全面推行也就更难@**%。
目前%%，浙江已成为全国首个全面铺开长期护理保险的省份%#@@@。根据今年2月发布的《浙江省构建多层次长期护理保障体系实施方案》@%%，到2025年*#，浙江要普遍建立城乡一体的政策性长护险**%，2027年完成全省覆盖%####。“现在@@*，全省内几乎所有地市都开始研究长护险制度%*，一边准备一边等国家的‘发令枪’@#%#*。”严晶说#@%。
“不过@*，国家要在不同试点经验的基础上*#%，找到一个‘最大公约数’*@%@，确实需要时间#%%。”冯文猛说*#%%。
“不一定是失能老人最需要的”
新冠疫情最严重时有几个月*##，胡泳和父母隔离在家%#，彻底感受到照护的残酷@@*@%。“最崩溃的不是某一个具体时刻*#，而是当你不分白天黑夜地持续照护……每天都是庞大的工作量**，一日日累积@**。”胡泳对《中国新闻周刊》说##。他全部的个人需求只剩下：获得一点喘息的时间#@#%，哪怕一点点都好@**@*。
找一个靠谱的保姆#@，是满足需求的快速方案@@%#，但胡泳发现#@@#，有失能老人照护经验的保姆非常难找%*#*。“每个失能家庭都一定换过多次保姆@@，我也一样#@@。有的保姆擅长做家务@@#%*，但缺乏护理经验；有经验的保姆认为照顾失能老人太累#@**，不想干@#*%。”胡泳说*%。
胡泳们的困境指向了中国失能家庭当下的尴尬：他们想要专业化的长期照护*@###，但找不到或购买不起这类服务%%%*。身为专业护理员***%，王芳发现##%*@，多数保姆对照护的理解仅限于吃饱穿暖等日常生活照料#*##。面对失能老人*@@##，这些就不够了%%%#%。“给失能老人的擦洗和翻身拍背都是有讲究的@%@，擦洗时要配合按摩手法@##*#，促进血液循环@*%@。翻身拍背时不能直接用手掌实心去拍#*，要将手握持成空杯状##%，从下往上、从外往里慢慢地拍*%*，防止老人受伤##%**。”
长护险制度的初衷@%@%#，就是为解决失能家庭在长期照护上的供需失衡@**%%。以宁波为例#*，对养老院里的失能老人%#**，政府按床日定额予以40~60元的经济补助；居家养老者@*#@，每月可享受专业护理员上门提供的20~30小时服务@%，也有不少试点地区直接发放现金补贴%#%，或现金和服务混合##%**。
但实践中***@*，张盈华发现*@##*，当前各试点地区最突出的一个矛盾*%%，是负责提供长护险上门服务的企业“只提供自己能提供或愿意提供的服务内容”**#*%，比如上门给老人剪指甲、洗头发等#%##@。但这些不一定是失能老人最需要的#*。
一位深耕长护服务的业内人士对《中国新闻周刊》解释%*%*#，很多地方政府制定的长护定价体系无法“包住”专业化服务的成本*@。比如#@，沿海省份某三四线城市给企业的一小时上门服务费是65~70元%@，企业有一定利润空间去构建专业化的护理人才体系；但在某一线城市*#@##，政府支付的费用同样是65元/时@@，“你能看到的一线服务人员基本上都是大妈级的”%@#。其后果是长护服务市场的中介化趋向#*。
“定点服务机构变成了人头中介公司@##@*。政府派了单@@#%%，他们就临时雇家政钟点工上门服务%#%。有的企业连小时工都雇不起%@，就直接给失能老人的家属一点钱@*@@，让家属变成‘人头’*@，来提供所谓的服务@%%*。家属也没什么不愿意的@%*%%，反正有钱拿#%@。这完全背离了长护险的初衷*#。”该业内人士说*@%，目前@*%*，部分城市的长护险居家服务定价与家政小时工的定价基本相近*%#，服务人员的用工形式与年龄层次都很难优化提升#@@%*。
泰富养老服务(江阴)有限公司总经理杨丽提到了另一种市场乱象：在一些试点城市@%#*，为了获客#*#，很多定点企业主动提出“返点”优惠@@，比如政府给失能家庭购买的服务是每个月1500元#@*，企业承诺划出一部分以现金形式返还给家属%%。这就造成劣币驱逐良币#@*#@，不愿意“返点”的企业没有家属袬##@。胺档恪敝笃笠档氖找媛式徊浇档�%*@，更没有空间去提供好的服务@%*%%。最终@@@，认真做长护险服务的企业就选择退出这个市�#@@。粝碌亩际窍搿俺哉固钡钠笠礍*%*。
长护险成了一门热闹的生意*%@@。但多位受访医保局工作人员说%#%，目前没有很好的监管办法%##，尤其是居家护理#@#%，场景具有一定私密性和封闭%@*#，执法仪、红外成像仪、录音等都尝试过@*#@，但效果有限@*%%#，服务人员、家属和失能老人三方很容易达成同盟@@@%%。
冯文猛说*@*##，“制度落地前提是能提供充分和专业的上门养老服务@@，不能光有制度%%，服务却跟不上%@#*#，长护险就会沦为空头支票”*@。他指出%%，当前的中国与日本当时不同*%%%%，日本1970年就进入老龄化社会@**，在2000年建立长护险制度时#*#%%，整个养老服务市场已发展得相对成熟**。而中国现在需要“两条腿同时迈”*#%@，既要建立制度%*，也要进一步完善服务@%#，会经历一段艰难探索的时期#@%#，只能边做边试*%%@@。
在张盈华看来*#，目前@#，0到1的突破已经完成@%#，政策激励下%*，很多企业愿意进入长护服务市矦*。安簧偌艺径荚谧鲎汀�%%%。资本进入后的下一步@@@%*，就是如何规范发展@#@%@，提供与失能家庭需求匹配的专业化服务#*%。
当下@@#，供需失衡的另一个焦点是：长护险服务是否包括医疗护理*****。对很多重度失能家庭而言%%@#，压疮护理、更换鼻饲管或尿管才是刚需#@%%。王芳解释#%@#%，很多重度失能老人*@，由于长期卧床导致皮肤受压%#%#*，如果没有两三个小时翻一下身@#，或者尿不湿没及时更换@@#@，都会增加压疮风险%%#@，也就是皮肤大面积溃烂甚至坏死%##。一旦出现压疮%%，如果护理不当@%*@，很快就会加重%*。“没处理有几种原因#@#@@，有的是‘小老人’照顾‘老老人’#%，老夫妻俩腿脚不便**#*，不愿去医院折腾；有的是家属不想花钱；还有家属自己找来一个偏方%@#，反而使压疮加重了#@@#%，老人也痛苦%@@。”
“我们非常愿意提供医疗服务@@*，但苦于不具备医疗服务资质%@@。资质的发放由卫健部门主管@%，卫健部门通常不愿给养老服务机构开这个口子%*，因此在多数试点城市%##，长护险只能提供生活照料服务@*#。”一位养老服务企业负责人对《中国新闻周刊》说@@@#@，只有在上海等少数几个地区#%##，当地允许养老服务企业办护理站@@@*，以护理站的名义提供上门医疗服务##@#@。
这位负责人担心%%%@#，如果机制上长期没有理顺*%，长护险定点企业满足不了失能家庭的刚需@*@@*，服务提供者和使用者间就无法形成很强的黏性@@%，整个市场就会越来越窄##。“长护险作为一个杠杆##%%，是为了撬动更大的养老服务市�#@。谐∽龃罅�#%，才有企业生存的空间@#，任何一家养老服务公司光靠长护险肯定是吃不饱的#*@#%。”
根据2020年发布的《指导意见》*#@，长护险提供的服务是“基本生活照料以及与之密切相关的医疗护理”*##。但专家指出***#%，试点地区对何谓“与之密切相关的医疗护理”*#%%*，及其与医保之间的边界**，认知一直模糊不清@*。
近日**%#，某试点城市提供的长护险服务包里新增了导尿、吸痰、造口护理、血糖监测等医疗服务项目%*#@*。该地区医保局干部对《中国新闻周刊》说#*###，这几项都是医保部门一点点和当地卫健委谈判出来的##。
杨丽希望%#*，未来可以将长护险服务和卫健的家庭病床、民政的家庭养老床位联动起来##*。长护险每月最多为家属缓解20~30小时的照护压力%#%#，但联动以后*%，家庭养老可以安装适老智能设备进行24小时远程监护##@#，家庭病床则有中心医生上门定期提供基础医疗服务@@*%。她还建议#*##，民政、卫健和医保三家应统筹出一套服务方案@*%@%，对服务企业设定更高的专业化门槛@@%@，同时把各部门涉及的服务边界定好*@##，让政策更好落地@#@%。
全社会共同参与的严肃的事
提供更好的服务前#*%@*，还有一个关键问题常为人所忽视：失能评估@*@。
“失能评估相当于长护险基金支出的阀门*@，通过确定合理的评估标准@%@，政府可以将制度保障控制在适度范围内#%*@，防止过泛或过窄@*%@%。”张盈华说@*%。
试点初期*%，各地纷纷自设标准@#。2021年8月@####，国家医保局会同民政部发布了《长期护理失能等级评估标准(试行)》*@@@。评估指标由日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力等3个一级指标和17个二级指标组成#%%#。但冯文猛指出*#*%@，随着大家对长护险认识的深化及居民需求的变化@%@，这套指标体系有待进一步优化*%，尤其在医疗健康方面的评估和指标构建上*@，目前在落地时#@***，为不同等级的失能老人提供对应的医疗服务建议还存在改善空间%%@%。
多位专家建议借鉴日本经验#@*。日本的“介护等级调查”有多个步骤：首先由地方政府委派的负责人进行家庭访问调查#%#*#，包括生活机能、认知技能、社会活动等几十项*#%%，有一套算法在后台自动算出失能等级@#@，进行“一次判定”@%。然后以“一次判定”结果为参考##，在地方政府组织的介护认定审查会上@@##%，由保健、医疗、福利等多部门专家共同进行“二次判定”#*@。
对通过评估的失能老人@*，日本会根据其失能状况制定专门的“介护服务计划书”#%，由政府指定居家护理服务公司的照护经理制定**，护理员则根据计划书来提供服务*#%*。张盈华指出*#@*，“介护服务计划书”相当于定制化的“长护处方”*%%@@。中国试点地区在推行长护险时很少会提供这种处方%#@，也缺乏照护经理这类角色*@，评估和服务存在一定程度脱节@%#%。
一位长期研究失能评估的专家对《中国新闻周刊》说##@@#，制订照护计划也有利于后续监管%#%#*，减少骗保@##。“也就是用服务的项目对评估结果交叉验证**#。如果评估认定老人的失能等级很重@@*#，在对应照护计划中要求提供喂饭服务*@%#，但后续回访时发现*@%@%，没有给老人提供进食服务##，这说明当初的评估可能是有问题的%#*。”
多家受访企业发现@%，当前失能评估指标在执行中存在主观化问题*@*%，乱象频发*#*@。前述深耕长护服务的业内人士说%*@#，很多定点服务企业为了短期内抢占市�%*#**。帷把币慌�*#@，让他们主动“培训”老人如何通过长护险评估#@@#，比如假装无法独立穿衣、口齿不清、行动不便%**#。每申请通过一个人#@，销售就能获得一单提成*@%#，有的提成高达上千元*%@，销售为了获得更多提成*#%%*，甚至会通过各种渠道买卖老人信息%**。“现实中*@**，失能人员评定与政策待遇享受方面的误导性与骗保行为很普遍#%#**。”
多位专家指出%*%@%，中国的养老服务市场还处于初期阶段*%#%*，在评估、服务、准入门槛和监管等多方面%*#%，都需要国家层面进一步立法规范%%*%。
这也是胡泳想呼吁的*@。他说%#@，每个人最终会成为照护者**%，或被照护者*@，这是一件需要全社会共同参与的严肃的事*%*@@。去年%%*@，父亲去世后*%*#，胡泳和母亲间@**，小心翼翼地维持着一种“微妙的平衡”#@@@，“一旦母亲的身体出现任何别的问题%@，平衡就会被立刻打破%%*，届时照护的负担只会更重#%#。”胡泳说@@。
说到底%*#@#，每个人都要思考：想要拥有一种怎样的晚年？或更直观地说#@*，想要生活在什么样的味道中？
护理员都知道*@##，如何判断一位老人是否得到充分照护*@，最简单的办法就是闻气味@*@*@，异味大@*%*#，可以说明很多事%#%，可能是排泄物没有及时清理、长期没洗头、房间垃圾不倒、床单没换、没开窗通风*#@**，甚至褥疮伤口化脓##@@。由衰老导致的一切都可以在气味中被分辨@@*，闻着这些味道的失能老人#*@#，也更深刻地理解老去意味着什么*@*@@。
(唐恒、王芳为化名)
《中国新闻周刊》2024年第16期
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