医院不敢收部分“复杂病人”背后

2024-04-19 15:10:07 | 来源：GG之家
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本文转自：中新网

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　　《中国新闻周刊》记者/牛荷

　　发于2024.4.22总第1137期《中国新闻周刊》杂志

　　张霖是山东一家肿瘤专科三甲医院的麻醉医生%@。对于按病组(DRG)付费%#*%%，她原本没什么概念*#，直到2022年%*#，她参加一场神经内科医生主刀的脑动脉瘤手术后#@*@，才对此印象深刻@@#*。脑动脉瘤@#@@%，即血管壁产生瘤状突出%*@%@，严重时会危及生命%%。那场手术中@*###，需要将多个弹簧圈填充至瘤内*%#，避免血液流入对血管壁造成压力@#@#。

　　DRG是一种医保支付方式#*%@，按疾病严重程度相似、临床资源消耗相似的原则#%@*%，将住院病例分到同一个组%@，医保制定相应支付标准@%%*。如果患者实际治疗费用超过支付标准**，意味着治疗该患者会亏损%*#，反之盈余#@%*。这种方式旨在遏制过度医疗**@%，提高医保基金使用效率%@**#。

　　“那位患者的瘤体体积比较大%*@##，当时已往里填入了多个弹簧圈#@*，影像学结果显示%%#%*，瘤内仍有一丝血液流入@%。但填入现有的弹簧圈后%*@#%，已达到DRG付费标准的盈亏线@@。”张霖回忆%%，手术现�#*%%。缴蔷褪欠窦绦钊氲扇Φ奈侍�*%@，分成两派@*#%。一方认为@#%*，不继续填弹簧圈也说得过去@*@@，因为风险较蠤*%。绦钜皆嚎隙ɑ峥鞅荆涣硪环皆蚣岢衷偬钜桓龅扇�*%@@，认为万一渗入的血流导致动脉瘤破裂#%@#，手术就前功尽弃%@。手术现场的争论持续十几分钟%%##*，最终主刀的主任医师拍板*#@%%，给患者补充弹簧圈%@%*%。

　　采访中*%%@#，多名三甲医院的医生告诉《中国新闻周刊》#@@#，近年来@*@@，DRG支付方式在全国逐步推开后@#，一些临床医生会考虑患者费用是否超过DRG支付标准@*#，更倾向于选择单次住院时间短、不容易给医院带来亏损的病人%*@%。

　　4月11日*@，在国家医保局召开的2024年上半年例行新闻发布会上*%@@@，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇称##@，国家医保部门从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定@*##， 对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”的情况#@，坚决反对@%@*。黄心宇还称*%#%@，“医疗问题确实非常复杂%#，医疗领域技术进步也非常快@%，医保支付政策肯定有与医疗实际不匹配、落后于临床发展的地方**%*%。”

　　据悉@#@@#，国家医保局正建立面向广大医疗机构、医务人员的意见收集机制%*#，以及按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费的分组规则调整机制@*@，对分组进行动态化、常态化调整完善#%*，定期更新优化版本#@@@。4月15日#@@，国家医保局发布征集医保支付方式改革座谈会参会人员的公告%@*，将于本周组织5场座谈交流#%。黄心宇对《中国新闻周刊》称*%#%%，新版的DRG/DIP分组方案近期将出台#*%。

　　“低码高编”

　　张曼是广州一家肿瘤专科三甲医院的外科医生@#@*。去年上半年@@%##，在DRG支付模式下##@，她所在科室亏损了几百万元#@，医院财务科和医保办工作人员甚至找到科室的医生开会讨论#*#%。张曼告诉《中国新闻周刊》#*%，科室去年给30多名患者做了某种外科手术#@%，按照DRG支付方式*%@，这些患者平均每人给医院带来4万～8万元的亏损%*。

　　去年下半年起#*@，张曼所在科室的医生开始“控制”病人的手术和住院费用*@。张曼说#*##，为了在DRG支付方式下不亏损**##*，如果肿瘤病人住院的目的只是手术@@，住院期间%@，一些昂贵的化疗药或靶向治疗药只能有限制地给患者用%**%。据张曼了解%*，有的医院为了使患者的费用不超支#@#**，治疗涉及比较贵的药物或手术耗材时#*#*@，会直接建议患者自费外购*#%%。

　　医保支付方式改革前%#@*，医保定点机构的费用结算方式是传统的按项目付费%%，检查、治疗的项目越多@**，医院收入越高#@@%。2019年起*%##，按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费的医保支付方式改革在国内试水@#%@。DRG是一种“打包支付”方式#*#@，即将一个病组的药物、耗材、检查化验等费用打包*##*@。这一支付模式下%%#@*，每一个疾病组对应不同权重##，医保按照疾病的治疗成本(基础费率)与权重值的乘积付费##%#。具体到各地医保支付中**，还会在此基础上#%%%@，乘以各地医疗机构系数#**#，该系数取决于医疗机构的等级高低*@@。DIP是国内原创的另一种针对住院病人的“打包支付”方式@*@，相比DRG**#，DIP分组更细化#@%。

　　依照国家医保局2021年发布的《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》***@%，2025年底*#，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件、开展住院服务的医疗机构%#。黄心宇称**#%*，医保部门推行DRG/DIP@**%，其目的绝不是简单的“控费”*#，而是希望通过医保支付杠杆*%#，引导医疗机构聚焦临床需求%%，采用适宜技术因病施治、合理诊疗*#@，更好保障参保人员权益#@**。到2023年底@*，全国超九成统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革#*，改革地区住院医保基金按项目付费占比下降到四分之一左右**#。据统计*#@，2022年@%*%，全国101个试点城市DRG/DIP付费与按项目付费相比@@%%，医疗机构获得结余留用69亿元#*。

　　按DRG支付方式#@@%，一般来说疾病越严重、治疗方式越复杂#%，医保支付标准就越高%#@%*。但现实中*@#，因为每个人的病情存在个体差异@@#*，人们担心有些医院可能因为病情复杂的患者费用超支*@@%*，而“筛选”病人#%#*。

　　对于收治的患者#@%，医院能拿到多少医保支付费用@%，是否亏损*#%，与如何诊断和编码有很大的关系@%@#*。华中科技大学同济医学院医院管理与发展研究中心主任陶红兵向《中国新闻周刊》表示%%%，DRG付费系统下%*，住院患者初诊时%%，医生会根据病人病情出具初步诊断%@%。出院时@#*，主管医师会根据患者的最终病情判断*#，填写病案首页%@***，涉及病人的诊断、手术和操作等信息#*@。之后*@@@，医院的病案编码员会分析病案首页的住院信息@@*%@，并对诊断和操作进行编码@#*。最后#*，诊断编码被转变为支付编码%**，上传给当地医保局审核*##%，医保局根据审核结果进行费用结算#%@。

　　DRG支付方式推行后##*#，医生们发现#*%%#，病案首页填得好%*%#*，能拿到更好的医保支付费用%##。张曼表示*#%@%，病案首页一般包括一个主要诊断和多个次要诊断及其他诊断#%。医保付费主要依据的是主要诊断#*。张曼举例*#%#，对患有两种肿瘤的病人来说*#，只要患者身体能够承受@*，同时进行两种肿瘤的手术%%@*@，其实更划算*#@@。但对医院来说#%@，则会亏本@#。这是因为DRG模式下%*@@，一次手术只能写一个主要诊断##，次要诊断医保付费的价格相较主要诊断会打折*%*##。为了不亏或少亏@#@%，有的医生会选择给患者做两次手术###%。张曼说%@*@%，对病情明确的患者@#*，可以判断出院时间@*@*，费用还相对可控%*#。病情复杂的患者*@@*@，治疗费用像个无底洞@#@，医生们心里会没谱@#%*。

　　主要诊断@@，填写的应是导致患者该次住院主要原因的疾�*##**。质抵�#@#@@，有的医生会将能获得更高医保支付额的疾睝#@。钊胫饕锒�%%，这种行为也被称为“低码高编”*%@*。“‘低码高编’有很多形式**%，主要表现就是主要诊断的填写不规范%#@。”陶红兵表示%#，国际上已经实施DRG支付的国家@@@@，“低码高编”的现象广泛存在%*。

　　2023年@*#%#，发表在国内期刊《中国病案》的一项研究中##，北大医学部和中日友好医院的研究人员从217家医疗机构2019年1月1日至2020年5月31日的所有出院病例中%*@%%，随机抽取4万余份病历进行分析@*。结果发现%*#*#，3075份病案被专家判定为“低码高编”#@%*，其中53.1%的高编码%%，由于主要诊断编码填写不规范导致#@。“很难区分医生是客观填高了#**@%，还是主观填高了@%。”上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林向《中国新闻周刊》表示@##，“低码高编”行为背后的原因很复杂**#%，也可能是DRG模式下定价过低%%，或医院对医生的DRG考核过于严格@#，医生不得已而为之#*%。有时@##%%，由于病案记录不全*%，或医生对编码规则不熟悉*@#，也会出现低编现象@*%#。

　　金春林谈到##@，总体来讲*%，如果某个地区实施DRG以后%#@@#，每年所有病种的严重程度都往上增长##，病人病情整体变复杂%@，就存在“低码高编”的可能性*#。同济大学附属第一妇婴保健院教授段涛告诉《中国新闻周刊》*#*@%，目前的医保政策@@@*@，让一些医院和医生选择了这种应对行为**@*。作为医生@@#*@，不能接受治疗了复杂病人之后@@*，还要负担病人费用超支的部分@@*。因此@%#@*，很多医生趋向收治标准化的病人*%@，和医保玩“猫鼠”游戏@@**。

　　国家医保局一位不愿具名的官员对《中国新闻周刊》说@#@，DRG的支付标准实质上是一个平均值@@#*，不应将这一平均值对应到每个病人身上*%#*。国家医保局官方微信公众号4月9日在一篇题为《DRG/DIP误区之二：DRG/DIP会捆住医生的手脚吗？》的文章中提到#%#*，收治患者的费用高于DRG/DIP的支付标准是再正常不过的事情%%@%@。从医疗机构角度讲**@%@，一定还会收治很多本身费用标准低于支付标准的病例*##，只能占便宜不能吃一点亏%%%@，天下没有这样的道理@*。临床医生惦念着病组和标准*##，可能导致医疗行为的变异*@#@，导致治疗服务的不足@@，其最终伤害的是医院的声誉@@#*，甚至被投诉、被监管%*#%#。

　　DRG模式最早可追溯至1967年*#%，当时@##@#，美国耶鲁大学研究团队首次提出这一概念**#%@。1983年@@*@#，美国正式应用DRG支付制度%%%@。之后#%*@，DRG系统不断演化*%#%@，成为全球多个国家的医疗支付和管理方式#*@#。段涛称#@*@*，DRG模式下#**，国外医生也要想办法“算账”%#%。以美国为例%@#@#，不少医生除了医疗专业业务外**@*@，还经常参加“收费和编码”相关的专业培训@@，学习怎么跟美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)讨价还价*@*%，否则很难生存%%@*。

　　与绩效挂钩

　　赵诚是武汉市一家综合类三甲医院重症医学科(ICU)的医生*@#，他所在的医院##%，DRG付费和医生绩效挂钩**#%@。他注意到**%，医院实施DRG支付后@%@@，ICU科室收治的重症患者增加@*#@@，带来亏损的患者比例也在增加#%#@，医生收入受到影响*@。他所在的ICU科室@#%，患者大多是医院其他科室转入的重症患者**#，有多种合并症**@@@。

　　据赵诚观察%#%@%，不少医院的ICU科室都面临“收一个*%@*#，亏一个”的困境*@@*#。他说@#@，ICU的病人出院前**，医生不知道病人会花多少钱%@##@。其他科室的医生@%%@%，可能会逐渐摸索出减少亏损的规律@%*#@，但对于病情复杂的ICU病人%%@，比如%*##，一个患者的肝脏、肾脏、心脏都有问题*@，主要诊断该选哪个##，很让医生头疼####%。

　　去年下半年%%@#，赵诚曾遇到过一个因严重车祸导致外伤的年轻住院患者#%，当时#%##，这名患者的下肢、胸部、腹部都有严重外伤%*。因为伤情严重@*%%，呼吸状态很差@#%，医院直接给他用了体外膜肺氧合设备(ECMO)*#。赵诚说*#，ECMO治疗是DRG付费中医保报销比例相对较高的%%@，但最后算下来@%%#*，医院还是“亏”了十几万元#*。这名患者治疗过程中多次输血@@*%，后来又接受了腹腔镜手术、透析等多项手术和治疗**，在医院ICU住了40多天才转到普通病房*%*@*。

　　金春林表示%@%%，ICU、血液科等科室受DRG影响较大@%*##，容易出现亏损%**@。ICU抢救的患者多数病情较重%%*，多脏器并发症的概率可能高于其他科室@@%#，抢救时的医疗服务强度和医疗设备应用频次更高##。血液科会亏损#*%，主要是因为血液肿瘤治疗的新药更新换代很快@#*#@，DRG支付模式下**@#，新药费用未得到及时补充*%。前述国家医保局官员对《中国新闻周刊》称@#，新版的DRG/DIP分组方案@*%@*，会把ICU科室的情况更多考虑在内%*。

　　张霖所在的医院已实施DRG支付模式两年多*%*#@，DRG考核结果同样与医生收入挂钩@##。“医院DRG盈余和亏损的部分**，都会计入医生的绩效中#@@%*，分别予以补贴和罚款%##*。”张霖说@%*。陶红兵表示%#%#@，一方面@*#，医院不能因为实施DRG支付模式亏损%@@#%，就扣医生的薪水；但另一方面%*，医院运营的经济来源*%@，大部分是依靠医疗收入维持的@*，如果没有合适的收入机制*%%#，运营也很难维持*@@#%。

　　国务院参事、北京协和医学院卫生健康管理政策学院教授刘远立接受《中国新闻周刊》采访时谈到%%，相较其他指标%*%，医保结余率更能直观反映成本控制效果*#*，因此部分医院将其纳入DRG综合绩效评估体系#*#*。刘远立说%@*，有些医院根据结余率分配绩效奖金%#，这种将成本控制压力转移给医生和科室的做法@%@#*，有可能助长“低码高编”“筛选”重症患者等现象发生%%。

　　刘远立表示##***，国际上DRG支付普遍仅覆盖医院费用*#%%，医生费用则是由单独的支付体系@#@*%，按照技术难度、风险程度、工作负荷等要素补偿#%@@，国内则是将医生劳务价值纳入DRG打包付费中*@*。“如何将DRG病组价值与医师劳务价值建立关系*%，是解决这一问题的关键#*@。”他说*#，简而言之#@#，在同样支付标准的DRG组内@*%%，对于实际治疗成本更高的患者#@#，应给予对应医生更高的医师绩效补偿@%%@#，而不是简单地按照结余来划分绩效#%。

　　金春林建议@@%%@，可以考虑用其他奖励办法*%@##，来代替DRG绩效考核#@。美国多维度医疗咨询公司首席顾问许怀湘告诉《中国新闻周刊》**#，在美国%*@%，医生劳务不包含在DRG支付额度里#*%%。因此@@**%，DRG对医生医嘱没有直接的经济影响#@。她建议@*@#@，国内也可以将DRG绩效考核和医生收入分开*#@#，来平衡DRG“控费”有可能带来的一些负面影响#@#*@。“这可能需要搭建一个与DRG配套的系统*##%。”

　　国家医保局微信公众号在前述发表的文章中称@**，如果医疗机构将DRG/DIP的盈余奖励与医生绩效直接挂钩*##@，那么就是典型的杀鸡取卵、竭泽而渔#%#，将可能直接导致医生从个人利益出发损害患者利益@@%#，继而对医疗安全、医疗质量、医院口碑、医院影响力等均将产生严重负面影响*%#%，将是典型的得不偿失%#@。

　　2.0版本即将出台

　　近几年#**@，随着DRG组数、病例组合指数(CMI)等DRG指标被纳入“国考(三级公立医院绩效考核)”、公立医院高质量发展评价的考核指标%#，医院和医生对DRG愈发重视#@。

　　国家DRG/DIP改革专家组成员于保荣向《中国新闻周刊》表示@#@，“国内DRG付费系统里@#，一个病组对应一个支付价格@%**#。不同地方某种疾病治疗费用可能不一样#%@，但权重相对固定#*#。某种疾病有新疗法时##*%#，权重值才会改变@*。”CMI是一个量化指标#**@%，在权重基础上计算而来#@*。对某一病种%@，病情越复杂@##，治疗成本越高@%，CMI值越高@#@@。

　　2021年5月@####，国家医保局公布的DRG分组中%*，先分为376个核心组@%%%%，再分为628个付费组%*@。金春林表示#%@*%，DRG分组时#*%*%，先划为26个主要诊断大类#%**，再分到376个核心组**@@%，最后综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症**，细分为收费组%#@。各地会根据当地医院的实际情况和病人的费用结构*%@*，在628个付费组的基础上增加或减少%@#%。

　　3月中旬@%*@，赵诚所在科室刚组织了一场关于DRG的培训#@#，医院医保办人员说%%#@，“医方只有把花费控制在一个非常小的范围内@*%，即在高倍率费用和低倍率费用间**%，才可能盈利*@@*。超过这一狭小范围%*，医院就会亏损@#*#%。”赵诚谈到%@###，治疗时他不会计算病人的费用*##。如果一个病组的支付标准是1万元*@@，花费上下浮动2000元左右@*@，医院还可以盈利%%，但如果上下浮动过多@%#*，就算亏损了@@*。

　　陶红兵表示#%@，低倍率病例#%#，一般是指患者实际医疗花费%%*#，低于病组DRG支付标准30%或DIP支付标准50%的病例@@*，具体比例各地根据自身情况而定%**。对于这种病例#@，医保部门一般不会按原DRG支付标准支付#%，而是根据实际花费折算之后支付###，有的低倍率病例也有可能使医院出现亏损%##。医院如果有过多的低倍率病例%@#@*，还会拉低该DRG组的平均费用%#*#%，进而会影响到相关DRG组的权重系数@@#@。

　　“医院与医院间的竞争也比较激烈%*，大家都想要在‘国考’中排名靠前%#%#%，这就引发各大医院对纳入国考的CMI值、三级手术、四级手术等指标的追逐##。这些指标越高**%*#，医院在‘国考’中排名越靠前%#，院方获得的医保支付也越高@@。医院可能会有意无意地向上爬坡@@@##，即朝着能拿到更高医保支付的方向靠近@*#*。”金春林表示@@%*。

　　于保荣表示##**#，某地DRG支付给出的价格*@*，是由该地区前三年治疗该病的平均费用计算得出的@%，每一年都会有动态调整#*%#%。但依据过往的医疗费用计算并不那么准确@*，比如心血管疾病存在过度医疗@%#*，儿科疾病存在医疗不足的问题**#。金春林建议%@，应更前瞻性地划定病组的支付标准*#@*@。应先弄清楚某一病组的临床路径%%%*#，再根据这一组需要消耗的医生、护士人数、耗材及设备等资源%@#，计算出一个标准@%#。

　　于保荣表示##@，国家医保付费政策改革的大方向没有问题@@%，但这一政策在各地执行时%*@@，出现了不同程度变形%%。他进一步解释##，可以把DRG/DIP看作是从高海拔倾泻而下的河流*#，拐很多个弯@#*，抵达不同地方时%%@*，会呈现细流、激流、浑水等不同形式@@。各地医保部门和医院%*%，要完整理解DRG/DIP的原理、分组方法#@#，以及对临床医疗行为的影响#%%#，才可能科学动态地执行好政策*%%*。

　　西安交大一附院肝胆外科主任仵正所在医院@*，是陕西省首批DRG试点医院*@*%。他向《中国新闻周刊》表示@#*@，其所在地区的DRG分组还需进一步细化@*。他举例*%*#*，医院的胰腺切除手术和肝脏切除手术被分到同一个DRG组%***，但这两种手术#%，患者手术加住院费用却相差四五万元*%@#。仵正说****@，如果科室收治的肝脏切除手术的病人多@*#，就会盈余一些**@#，如果只收治胰腺切除手术的患者@@#，肯定会亏损#%。仵正认为%@@#，这是理论分组和实际应用“两张皮”的问题%*。他表示*%%，治疗100个病人@#@，只要有90个病人是赚的%#@*，就不至于亏损*@#。他所在医院2020年推DRG支付之后*#，整体上保持着盈利***。

　　国家医保局微信公众号在4月11日发表的题为《医保支付方式改革#%%，如何影响看病就医？》的文章中写道@%，在实际操作中可以看到*@#，医疗机构优化管理、提高效率可以产生相应的结余留用资金%%###。该文章举例称@%，某市全市骨科结余留用1735.58万元*%，例均结余1130元#*%%#。12家医疗机构中@*#，按DRG的收入和按项目计算的医疗费用相比*#%@，产生“盈余”的有10家医疗机构#*@##，2家医疗机构骨科出现“亏损”%@#。在全市普遍有“盈余”的情况下@#@，时间、费用效率更高的医院获得更多收益%*@@。

　　“国内不同医疗机构间的服务质量差别很大%@*，因此不同地方DRG组数差别很大%@%*。”金春林谈到@*，现在相当于给几万人套上600多双鞋子**#%@，肯定有穿不进去的人**#*。越是县级医院###%，碰到的病种就越少%#*，可能还好套一些*#@@。北京、上海这样的大城市*@*，需要更多的DRG组数#@。上海的DRG分组数由原来的800多组增加到如今900多组*@。“今年%*#，国家将会出台2.0版本分得更细的DRG/DIP分类%#，DRG和DIP新的分组数目%%，大约分别增加到七八百组和九千多组#%@。2.0版本近期将出台%#@。”他说@@@%。

　　后续如何优化？

　　依据国家医保局开启的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》*#，到2024年底@@#*，实现病种覆盖度原则上达到90%%#%##，DRG/DIP付费医保基金支出占比达到70%%@@。到2025年底%@，DRG/DIP支付方式基本实现病种、医保基金全覆盖@%@#%。于保荣指出*%@，DRG/DIP支付要不低于住院基金的70%%#*，这意味着有30%的住院基金%*，可以不用DRG支付**%#，费用特别高的病例不适合DRG付费%*%。

　　在于保荣看来*#*%，“政策其实开了口子”***。但段涛并不认同这一说法**@，他认为@#%*，政策给出的口子#@，不可能适合每家医院*%，因为医院的疾病分组不可能都是理想状态*@@@@。“医院的患者结构很难调整@%%#，如果一家医院长期收治的病例大多是老年病人、疑难危重复杂的病例##@，又该怎么调整呢？”

　　刘远立分析*@，事实上@*@@，任何一种支付方式都不可能解决所有问题@*@*。不少国家针对DRG进行了长期研究和不断改善#@，费用控制和服务效率得到了一定程度提升@#，但却带来了诸如住院转门诊、减少必要诊疗服务项目、不利于新技术和新药研发等新问题**，需要持续改进和不断优化升级%%@*。

　　此前#@##，有患者家属和医生在中国政府网上留言反映#*#@，医保付费改革后*#，医院担心亏损#%%，不敢收治病情复杂的病人*###，患者被频繁要求转院**#。国家医保局在回应中称*#@@，下一步将完善核心要素管理与调整机制#*#*，健全绩效管理与运行监测机制@%%#@，形成多方参与的评价与争议处理机制#%%%，使分组更加贴近临床需求及地方实际%#@%，使权重(分值)更加体现医务人员劳动价值##。

　　刘远立表示%*@%，仅靠监管%@*@，不足以解决与DRG相伴的“副作用”%#@%，还应建立必要的调节机制#@%，继续探索以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式@%#%*。例如@%%，对病情稳定且住院时间较长的疾�**%。砂创踩崭斗袬@，而对于容易诱发“低码高编”的复杂病例*@**，仍应当采取按项目付费的办法%#%**。

　　2022年#%@@，北京市医保局曾发布政策文件##，提出对创新性药品、医疗器械、诊疗项目申报除外支付进行探索#%#。2024年4月7日%%@%，江西省医保局、省卫健委发布《关于持续做好国家医保谈判药品落地执行工作的通知》%@@**，明确推进 DRG/DIP 支付方式改革时*%*@#，不将谈判药品纳入病组(病种)计算范围*#@@。

　　2019年5月@%@**，河南省安阳市被国家医保局确定为DRG支付国家试点城市**@*#。2021年%%%@*，陶红兵成为安阳DRG试点专家组组长#*%。陶红兵表示@#，最初#%@@，安阳开始确定的DRG分组##@#*，不完全适应临床情况%#。后来*%#*%，在当地各大医院推广应用过程中@*，安阳医保局对DRG分组、权重、费率等指标动态调整%@#，很好地适应了临床需要@#*。比如建立高值耗材清单**@@#，将晶体、心脏支架、心脏瓣膜、起搏器等一些高价值耗材从DRG中分离出来@#*，单独计算新权重%%%**。此外%*#*，针对急诊危急抢救、住院天数大于60天、费用极高等情况的特殊病例**%@，经专家评议、协商谈判@**##，构成特病单议的病例**%*，按照单议病例结算费用@@%。

　　前述国家医保局微信公众号4月9日发表的文章中称##%#，医疗是一个非常复杂的体系@@*，患者情况各异****#。DRG/DIP对此专门设置了特殊病例支付的制度%#，即对远超标准的病例可进入高倍率病例%%#，按照实际发生费用进行结算@%%。对一些特殊情况%%#，经医疗机构申报还能够纳入特病单议*%*，以高倍率5%、特病单议3%的比例来计算@@，8%应该总体上能够满足医疗机构特殊情况的特殊需求@@%%%。高倍率病例怎么定义@**，比例到底应该是多少#*@@，这些都是技术问题@%@，是可以调整的%#%*。实际上#*@，医保部门和医疗机构一定会建立协商谈判的沟通机制**%，对医疗机构的合理诉求**@，能够持续不断地改进政策制度%@**。

　　大多数长期应用DRG作为支付方式的国家*@，均设计了针对新技术、新药的过渡性补充支付工具#**@#，如美国的“新技术额外支付(NTAP)”、德国的“新诊断和治疗方法系统(NUB)”、法国的“新技术附加清单”等@%##@。刘远立表示#%%，这些办法通过3～5年的短期补充支付@%@#@，一方面鼓励新技术的应用；另一方面**，医保部门可在此期间对创新医疗技术数据信息进行持续分析@@*，待条件成熟后@%，通过新增分组或调整当前DRG分组等方式**#，将其纳入长期的DRG付费系统%*@%%。但申请NTAP和NUB的门槛较高@%，通过的比例并不算高#%%。

　　刘远立还举例称%##，德国的DRG模式下*%*，中风患者被分为10组*@%@，中风护理级别、全身溶栓、颅内出血和死亡等因素都被考虑在内**#@@，英国的髋关节置换组有14个@@@。“当然##@，分组的细化程度要因地制宜*#，理论上*%*%%，创建小组越多*#@，它们就越同质%@，分组须考虑恰当的平衡*#@#%。”他说%#%@。

　　许怀湘告诉《中国新闻周刊》%@，美国CMS系统下的DRG*%@*%，虽推行这么多年***，仍一直处于动态调整和优化中*%。比如%*%@，CMS发现推行DRG后*#*，医院为了能结余更多#*##，部分患者的住院费用被转移成门诊费用%@*@*，CMS就出台了一项新政策抑制这种现象：患者入院前三天的门诊费用也同时纳入DGR支付#%，不再单独支付#%*#*。许怀湘称%*@，理论上%*#，一家医院只要有70%的病例是赚钱的*#%*，基本最后就能不亏损#**%。美国一般预留出5%的预算用于补偿费用特别高的特异案例@*，以降低医院治疗疑难复杂患者的费用风险*@#。

　　在刘远立看来##%，关于DRG付费改革背后的多方博弈*%@*@，是任何一项改革都难以避免的@@@#。改革中**，政府、医院、医生、患者以及医保机构等各方都有自己的诉求和考虑*#@%。政府希望通过改革优化医疗资源配置##*%#，提高医疗服务的公平性和可及性；医院和医生希望保障自身的权益和收入；患者期望获得更优质、更便捷、可负担的医疗服务；医保机构要控制医疗费用#@**#，确保医保基金可持续发展**%@。医保支付制度的改革牵一发而动全身@##*#，必须坚持系统综合改革@%，才有可能避免“按下葫芦浮起瓢”的改革困境#%%%#。

　　与此同时@*##*，医院也要避免盲目扩张%*%，考虑降本增效%*#。“同一种疾病可能有不同的治疗手段#**##，要在保证质量的前提下@#%，给患者用上最佳的治疗手段%%**@，同时还要节约医疗成本#@%@。医院想实现这样的结果%%%%，就需要用医疗技术和效率换利润%*。”金春林说*%@**。

　　段涛则表示*@，医生不应成为会计#**#。但医保部门如果不控费##@，医保有穿底风险#*@%。大家站在各自立场上都没错@@@#，但结果会比较拧巴*#@。几方博弈#@，要想实现平衡状态#%#@@，需要有智慧、有底线、有能力*#*%，还要有协调各方利益的责任心和同理心###，政策更要考虑背后的人性*%%%*。

　　(文中张霖、赵诚、张曼均为化名)

　　杂志标题：医院不敢收“复杂病人”背后

　　《中国新闻周刊》2024年第15期

　　声明：刊用《中国新闻周刊》稿件务经书面授权

【编辑:叶攀】


　　

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