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《中国新闻周刊》记者/牛荷
发于2024.4.22总第1137期《中国新闻周刊》杂志
张霖是山东一家肿瘤专科三甲医院的麻醉医生#%@##。对于按病组(DRG)付费@*##@，她原本没什么概念%@，直到2022年@##*，她参加一场神经内科医生主刀的脑动脉瘤手术后*#，才对此印象深刻@@*。脑动脉瘤@*，即血管壁产生瘤状突出#**@@，严重时会危及生命%*#*。那场手术中*###@，需要将多个弹簧圈填充至瘤内#@@@，避免血液流入对血管壁造成压力%*##。
DRG是一种医保支付方式#@@*，按疾病严重程度相似、临床资源消耗相似的原则*@@，将住院病例分到同一个组*@%@@，医保制定相应支付标准*%*@@。如果患者实际治疗费用超过支付标准*%%@@，意味着治疗该患者会亏损##@，反之盈余@*。这种方式旨在遏制过度医疗#@，提高医保基金使用效率*#@#%。
“那位患者的瘤体体积比较大#@#*，当时已往里填入了多个弹簧圈%@，影像学结果显示**%，瘤内仍有一丝血液流入@*@*@。但填入现有的弹簧圈后%*@##，已达到DRG付费标准的盈亏线%**%*。”张霖回忆@@*#*，手术现�*@。缴蔷褪欠窦绦钊氲扇Φ奈侍�%*#%%，分成两派*%#*。一方认为@%##*，不继续填弹簧圈也说得过去**%*，因为风险较蠤%。绦钜皆嚎隙ɑ峥鞅荆涣硪环皆蚣岢衷偬钜桓龅扇�*%#，认为万一渗入的血流导致动脉瘤破裂@###，手术就前功尽弃#%@。手术现场的争论持续十几分钟##@@*，最终主刀的主任医师拍板%%@%，给患者补充弹簧圈%*@。
采访中*###，多名三甲医院的医生告诉《中国新闻周刊》@#@，近年来#@*@%，DRG支付方式在全国逐步推开后%#，一些临床医生会考虑患者费用是否超过DRG支付标准*#@，更倾向于选择单次住院时间短、不容易给医院带来亏损的病人*@#%。
4月11日*#@#，在国家医保局召开的2024年上半年例行新闻发布会上*%*，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇称##%*，国家医保部门从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定#*##， 对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”的情况#%%#，坚决反对%@**@。黄心宇还称#**@，“医疗问题确实非常复杂%#*%，医疗领域技术进步也非常快%@@，医保支付政策肯定有与医疗实际不匹配、落后于临床发展的地方@*@#。”
据悉#*，国家医保局正建立面向广大医疗机构、医务人员的意见收集机制@#，以及按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费的分组规则调整机制@*@%，对分组进行动态化、常态化调整完善*@##，定期更新优化版本##*。4月15日#@*#%，国家医保局发布征集医保支付方式改革座谈会参会人员的公告%*，将于本周组织5场座谈交流##。黄心宇对《中国新闻周刊》称#*，新版的DRG/DIP分组方案近期将出台%%@%%。
“低码高编”
张曼是广州一家肿瘤专科三甲医院的外科医生%#%@%。去年上半年##@*，在DRG支付模式下##，她所在科室亏损了几百万元%%，医院财务科和医保办工作人员甚至找到科室的医生开会讨论@#@**。张曼告诉《中国新闻周刊》@##*，科室去年给30多名患者做了某种外科手术*#，按照DRG支付方式%**，这些患者平均每人给医院带来4万～8万元的亏损%#@%@。
去年下半年起###，张曼所在科室的医生开始“控制”病人的手术和住院费用@#**%。张曼说##，为了在DRG支付方式下不亏损@#*，如果肿瘤病人住院的目的只是手术@%#，住院期间%@%*#，一些昂贵的化疗药或靶向治疗药只能有限制地给患者用*%#。据张曼了解@%@，有的医院为了使患者的费用不超支##，治疗涉及比较贵的药物或手术耗材时*#*，会直接建议患者自费外购%#@%#。
医保支付方式改革前#@%，医保定点机构的费用结算方式是传统的按项目付费@@#，检查、治疗的项目越多%@，医院收入越高%*%%。2019年起*#@，按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费的医保支付方式改革在国内试水#*#@@。DRG是一种“打包支付”方式%#，即将一个病组的药物、耗材、检查化验等费用打包#***#。这一支付模式下*@，每一个疾病组对应不同权重@*@，医保按照疾病的治疗成本(基础费率)与权重值的乘积付费%@@@。具体到各地医保支付中%@@%%，还会在此基础上%%，乘以各地医疗机构系数@%*，该系数取决于医疗机构的等级高低@%%。DIP是国内原创的另一种针对住院病人的“打包支付”方式#%@#@，相比DRG#*@，DIP分组更细化@%#。
依照国家医保局2021年发布的《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》*@%，2025年底*##%*，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件、开展住院服务的医疗机构%%%。黄心宇称#*#%%，医保部门推行DRG/DIP*@#@，其目的绝不是简单的“控费”%%#*，而是希望通过医保支付杠杆%*@，引导医疗机构聚焦临床需求%@%，采用适宜技术因病施治、合理诊疗@%*，更好保障参保人员权益**@。到2023年底@**，全国超九成统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革%@#，改革地区住院医保基金按项目付费占比下降到四分之一左右@%@*。据统计%%%*@，2022年@%@@*，全国101个试点城市DRG/DIP付费与按项目付费相比*#，医疗机构获得结余留用69亿元%@%@。
按DRG支付方式@#%%，一般来说疾病越严重、治疗方式越复杂@@*%，医保支付标准就越高%@%。但现实中*#*，因为每个人的病情存在个体差异*#*，人们担心有些医院可能因为病情复杂的患者费用超支%*@**，而“筛选”病人##。
对于收治的患者##%@%，医院能拿到多少医保支付费用#@#，是否亏损**@#%，与如何诊断和编码有很大的关系%*。华中科技大学同济医学院医院管理与发展研究中心主任陶红兵向《中国新闻周刊》表示***##，DRG付费系统下***@，住院患者初诊时@***%，医生会根据病人病情出具初步诊断@*%%。出院时*@#@，主管医师会根据患者的最终病情判断*@*，填写病案首页##，涉及病人的诊断、手术和操作等信息@%。之后*##，医院的病案编码员会分析病案首页的住院信息*#，并对诊断和操作进行编码*%#。最后%#@，诊断编码被转变为支付编码@@，上传给当地医保局审核%@%%，医保局根据审核结果进行费用结算%%*。
DRG支付方式推行后#%，医生们发现%*%，病案首页填得好%#%*@，能拿到更好的医保支付费用*%%#。张曼表示@@#@，病案首页一般包括一个主要诊断和多个次要诊断及其他诊断@#。医保付费主要依据的是主要诊断@@%*。张曼举例@##，对患有两种肿瘤的病人来说#%#，只要患者身体能够承受@@@@%，同时进行两种肿瘤的手术@@，其实更划算###。但对医院来说%*#*，则会亏本**%@。这是因为DRG模式下%%*#*，一次手术只能写一个主要诊断*%*%%，次要诊断医保付费的价格相较主要诊断会打折*@%*。为了不亏或少亏@%*，有的医生会选择给患者做两次手术%#%@。张曼说@##，对病情明确的患者@*，可以判断出院时间%***，费用还相对可控*%。病情复杂的患者#@，治疗费用像个无底洞@##%#，医生们心里会没谱%*##。
主要诊断@*@*@，填写的应是导致患者该次住院主要原因的疾�**。质抵�%*@**，有的医生会将能获得更高医保支付额的疾睝%。钊胫饕锒螥#@，这种行为也被称为“低码高编”@#*。“‘低码高编’有很多形式@%，主要表现就是主要诊断的填写不规范*#@。”陶红兵表示#*%%@，国际上已经实施DRG支付的国家@%，“低码高编”的现象广泛存在@%。
2023年*%*，发表在国内期刊《中国病案》的一项研究中@@%，北大医学部和中日友好医院的研究人员从217家医疗机构2019年1月1日至2020年5月31日的所有出院病例中%#@**，随机抽取4万余份病历进行分析%#*。结果发现##*@@，3075份病案被专家判定为“低码高编”*##，其中53.1%的高编码%##，由于主要诊断编码填写不规范导致@@%%。“很难区分医生是客观填高了%%，还是主观填高了@#@@。”上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林向《中国新闻周刊》表示%*#**，“低码高编”行为背后的原因很复杂*#%，也可能是DRG模式下定价过低@##@，或医院对医生的DRG考核过于严格#*#%*，医生不得已而为之**@。有时*#*，由于病案记录不全@*%，或医生对编码规则不熟悉@*%@*，也会出现低编现象%#@@*。
金春林谈到*#，总体来讲%%，如果某个地区实施DRG以后@*%@，每年所有病种的严重程度都往上增长%%，病人病情整体变复杂@#%*，就存在“低码高编”的可能性**@#@。同济大学附属第一妇婴保健院教授段涛告诉《中国新闻周刊》%#*，目前的医保政策@##%@，让一些医院和医生选择了这种应对行为##%%。作为医生%#，不能接受治疗了复杂病人之后%*#*，还要负担病人费用超支的部分@*。因此%#*@，很多医生趋向收治标准化的病人#****，和医保玩“猫鼠”游戏%@*@。
国家医保局一位不愿具名的官员对《中国新闻周刊》说***@，DRG的支付标准实质上是一个平均值@@，不应将这一平均值对应到每个病人身上*%*。国家医保局官方微信公众号4月9日在一篇题为《DRG/DIP误区之二：DRG/DIP会捆住医生的手脚吗？》的文章中提到%*@，收治患者的费用高于DRG/DIP的支付标准是再正常不过的事情%*@。从医疗机构角度讲*##%，一定还会收治很多本身费用标准低于支付标准的病例%@@#*，只能占便宜不能吃一点亏@@#@@，天下没有这样的道理#@%。临床医生惦念着病组和标准@@**%，可能导致医疗行为的变异@*#**，导致治疗服务的不足%%@，其最终伤害的是医院的声誉***#@，甚至被投诉、被监管@@@。
DRG模式最早可追溯至1967年#@#，当时@*，美国耶鲁大学研究团队首次提出这一概念*@*@@。1983年@%#*，美国正式应用DRG支付制度*##@。之后@*#，DRG系统不断演化##@，成为全球多个国家的医疗支付和管理方式@#*##。段涛称@***，DRG模式下@%**%，国外医生也要想办法“算账”***。以美国为例*@@*@，不少医生除了医疗专业业务外*%@%*，还经常参加“收费和编码”相关的专业培训%#，学习怎么跟美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)讨价还价#@，否则很难生存%#。
与绩效挂钩
赵诚是武汉市一家综合类三甲医院重症医学科(ICU)的医生#*%#，他所在的医院@%%@*，DRG付费和医生绩效挂钩*@%%。他注意到#%，医院实施DRG支付后#@，ICU科室收治的重症患者增加@#，带来亏损的患者比例也在增加%##%，医生收入受到影响#*%。他所在的ICU科室@#%%%，患者大多是医院其他科室转入的重症患者***@，有多种合并症%%%。
据赵诚观察%%*，不少医院的ICU科室都面临“收一个%#@，亏一个”的困境*#@。他说@##，ICU的病人出院前#@#，医生不知道病人会花多少钱*%**。其他科室的医生%%，可能会逐渐摸索出减少亏损的规律%@**，但对于病情复杂的ICU病人%@*#，比如*#*#，一个患者的肝脏、肾脏、心脏都有问题%*@#@，主要诊断该选哪个%@##，很让医生头疼#%#@*。
去年下半年##%**，赵诚曾遇到过一个因严重车祸导致外伤的年轻住院患者%@#，当时@@%，这名患者的下肢、胸部、腹部都有严重外伤%@。因为伤情严重@%，呼吸状态很差@#，医院直接给他用了体外膜肺氧合设备(ECMO)@%#。赵诚说%%*，ECMO治疗是DRG付费中医保报销比例相对较高的#%%，但最后算下来%@@#，医院还是“亏”了十几万元@%。这名患者治疗过程中多次输血*##，后来又接受了腹腔镜手术、透析等多项手术和治疗%**@，在医院ICU住了40多天才转到普通病房@*@*@。
金春林表示#%#*，ICU、血液科等科室受DRG影响较大%##*#，容易出现亏损#**#%。ICU抢救的患者多数病情较重#**#，多脏器并发症的概率可能高于其他科室*%@，抢救时的医疗服务强度和医疗设备应用频次更高*@。血液科会亏损@%，主要是因为血液肿瘤治疗的新药更新换代很快*%##，DRG支付模式下#*@，新药费用未得到及时补充@*%#。前述国家医保局官员对《中国新闻周刊》称%%，新版的DRG/DIP分组方案@@，会把ICU科室的情况更多考虑在内*##@*。
张霖所在的医院已实施DRG支付模式两年多%#*#@，DRG考核结果同样与医生收入挂钩%%。“医院DRG盈余和亏损的部分***@*，都会计入医生的绩效中@%*#，分别予以补贴和罚款##%@#。”张霖说@%%%。陶红兵表示%@，一方面*%@，医院不能因为实施DRG支付模式亏损%@@##，就扣医生的薪水；但另一方面#@#%%，医院运营的经济来源**@#，大部分是依靠医疗收入维持的%*@，如果没有合适的收入机制##**，运营也很难维持%@%#%。
国务院参事、北京协和医学院卫生健康管理政策学院教授刘远立接受《中国新闻周刊》采访时谈到%#，相较其他指标*%，医保结余率更能直观反映成本控制效果@*@，因此部分医院将其纳入DRG综合绩效评估体系*@%#%。刘远立说#**@%，有些医院根据结余率分配绩效奖金@*@，这种将成本控制压力转移给医生和科室的做法@@，有可能助长“低码高编”“筛选”重症患者等现象发生@%。
刘远立表示@*%#，国际上DRG支付普遍仅覆盖医院费用@*，医生费用则是由单独的支付体系###，按照技术难度、风险程度、工作负荷等要素补偿#@，国内则是将医生劳务价值纳入DRG打包付费中##*@#。“如何将DRG病组价值与医师劳务价值建立关系#%#@*，是解决这一问题的关键%**@。”他说%*@@，简而言之***，在同样支付标准的DRG组内*%*@，对于实际治疗成本更高的患者###，应给予对应医生更高的医师绩效补偿@%%，而不是简单地按照结余来划分绩效%###%。
金春林建议@#%*%，可以考虑用其他奖励办法@%**，来代替DRG绩效考核**。美国多维度医疗咨询公司首席顾问许怀湘告诉《中国新闻周刊》#%@@*，在美国%%*%，医生劳务不包含在DRG支付额度里%%@@#。因此%#*，DRG对医生医嘱没有直接的经济影响@@。她建议%#@##，国内也可以将DRG绩效考核和医生收入分开##*%#，来平衡DRG“控费”有可能带来的一些负面影响@##%。“这可能需要搭建一个与DRG配套的系统*@*%#。”
国家医保局微信公众号在前述发表的文章中称##，如果医疗机构将DRG/DIP的盈余奖励与医生绩效直接挂钩*@%#，那么就是典型的杀鸡取卵、竭泽而渔%***，将可能直接导致医生从个人利益出发损害患者利益*%#*，继而对医疗安全、医疗质量、医院口碑、医院影响力等均将产生严重负面影响@#%，将是典型的得不偿失@*%@。
2.0版本即将出台
近几年**，随着DRG组数、病例组合指数(CMI)等DRG指标被纳入“国考(三级公立医院绩效考核)”、公立医院高质量发展评价的考核指标**#*，医院和医生对DRG愈发重视@###。
国家DRG/DIP改革专家组成员于保荣向《中国新闻周刊》表示%%@，“国内DRG付费系统里*@#，一个病组对应一个支付价格*#%#。不同地方某种疾病治疗费用可能不一样@%##@，但权重相对固定@###。某种疾病有新疗法时#%@，权重值才会改变@*#*#。”CMI是一个量化指标%%**，在权重基础上计算而来%@。对某一病种%%@**，病情越复杂%@%*#，治疗成本越高#*%%，CMI值越高%#*%*。
2021年5月*%**，国家医保局公布的DRG分组中%*，先分为376个核心组*%#*，再分为628个付费组##。金春林表示*%，DRG分组时#%#*%，先划为26个主要诊断大类@##@，再分到376个核心组%#%，最后综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症%*，细分为收费组#*%@。各地会根据当地医院的实际情况和病人的费用结构@%*%%，在628个付费组的基础上增加或减少*@*。
3月中旬@@，赵诚所在科室刚组织了一场关于DRG的培训#%*，医院医保办人员说#@，“医方只有把花费控制在一个非常小的范围内*#，即在高倍率费用和低倍率费用间%*#，才可能盈利%%%。超过这一狭小范围#%#，医院就会亏损%*%%#。”赵诚谈到*#%##，治疗时他不会计算病人的费用@%。如果一个病组的支付标准是1万元#*%@，花费上下浮动2000元左右#*@@，医院还可以盈利*@#，但如果上下浮动过多*%，就算亏损了%#。
陶红兵表示%@%@@，低倍率病例@@@%#，一般是指患者实际医疗花费*#，低于病组DRG支付标准30%或DIP支付标准50%的病例@%@，具体比例各地根据自身情况而定%*@**。对于这种病例#@@*，医保部门一般不会按原DRG支付标准支付@@#@@，而是根据实际花费折算之后支付%%*@，有的低倍率病例也有可能使医院出现亏损@@%#*。医院如果有过多的低倍率病例%@#@，还会拉低该DRG组的平均费用*%**@，进而会影响到相关DRG组的权重系数%#@%@。
“医院与医院间的竞争也比较激烈#@*，大家都想要在‘国考’中排名靠前#%，这就引发各大医院对纳入国考的CMI值、三级手术、四级手术等指标的追逐%*。这些指标越高%#，医院在‘国考’中排名越靠前%@***，院方获得的医保支付也越高#@%@。医院可能会有意无意地向上爬坡#@*，即朝着能拿到更高医保支付的方向靠近%@。”金春林表示*#@。
于保荣表示@#，某地DRG支付给出的价格#*#，是由该地区前三年治疗该病的平均费用计算得出的%@*，每一年都会有动态调整*@%#。但依据过往的医疗费用计算并不那么准确##%*，比如心血管疾病存在过度医疗@@，儿科疾病存在医疗不足的问题%#**。金春林建议%@%，应更前瞻性地划定病组的支付标准%**。应先弄清楚某一病组的临床路径##@，再根据这一组需要消耗的医生、护士人数、耗材及设备等资源%@**，计算出一个标准%#。
于保荣表示##，国家医保付费政策改革的大方向没有问题#%%*，但这一政策在各地执行时*@%*%，出现了不同程度变形%%%%。他进一步解释#@**，可以把DRG/DIP看作是从高海拔倾泻而下的河流@%%，拐很多个弯@@#%@，抵达不同地方时*@，会呈现细流、激流、浑水等不同形式%%*%@。各地医保部门和医院*@@，要完整理解DRG/DIP的原理、分组方法##@%%，以及对临床医疗行为的影响#%*，才可能科学动态地执行好政策#*#%@。
西安交大一附院肝胆外科主任仵正所在医院**%，是陕西省首批DRG试点医院###。他向《中国新闻周刊》表示%*，其所在地区的DRG分组还需进一步细化*@。他举例@#*@%，医院的胰腺切除手术和肝脏切除手术被分到同一个DRG组*%*，但这两种手术#@@##，患者手术加住院费用却相差四五万元%##@。仵正说#@%@#，如果科室收治的肝脏切除手术的病人多%**@，就会盈余一些#@#%#，如果只收治胰腺切除手术的患者##*，肯定会亏损#*%*。仵正认为*@，这是理论分组和实际应用“两张皮”的问题@%#*#。他表示#**，治疗100个病人#*，只要有90个病人是赚的%*，就不至于亏损**@。他所在医院2020年推DRG支付之后##*，整体上保持着盈利@@。
国家医保局微信公众号在4月11日发表的题为《医保支付方式改革**%，如何影响看病就医？》的文章中写道%%%，在实际操作中可以看到#***@，医疗机构优化管理、提高效率可以产生相应的结余留用资金@#**%。该文章举例称#@，某市全市骨科结余留用1735.58万元#@，例均结余1130元**%%%。12家医疗机构中*%@%#，按DRG的收入和按项目计算的医疗费用相比#@，产生“盈余”的有10家医疗机构@%@#*，2家医疗机构骨科出现“亏损”*#%。在全市普遍有“盈余”的情况下%#%#*，时间、费用效率更高的医院获得更多收益#%。
“国内不同医疗机构间的服务质量差别很大@*，因此不同地方DRG组数差别很大@#%@@。”金春林谈到*%*@，现在相当于给几万人套上600多双鞋子#*#*，肯定有穿不进去的人#%*@%。越是县级医院@#@%，碰到的病种就越少*%@*，可能还好套一些**。北京、上海这样的大城市*@%*，需要更多的DRG组数*%%*。上海的DRG分组数由原来的800多组增加到如今900多组*##@。“今年@@%%，国家将会出台2.0版本分得更细的DRG/DIP分类%%@，DRG和DIP新的分组数目%%，大约分别增加到七八百组和九千多组%*%#。2.0版本近期将出台@@。”他说@#%。
后续如何优化？
依据国家医保局开启的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》**，到2024年底##*#*，实现病种覆盖度原则上达到90%@#%*，DRG/DIP付费医保基金支出占比达到70%##@#@。到2025年底@*，DRG/DIP支付方式基本实现病种、医保基金全覆盖#@#。于保荣指出%@#*，DRG/DIP支付要不低于住院基金的70%%#，这意味着有30%的住院基金#*，可以不用DRG支付*@#，费用特别高的病例不适合DRG付费@*%#%。
在于保荣看来#%@#@，“政策其实开了口子”@%@@#。但段涛并不认同这一说法@#*%*，他认为@%%，政策给出的口子##，不可能适合每家医院#@，因为医院的疾病分组不可能都是理想状态*%@@。“医院的患者结构很难调整@@#*，如果一家医院长期收治的病例大多是老年病人、疑难危重复杂的病例@@@#，又该怎么调整呢？”
刘远立分析*#%%*，事实上%*#*@，任何一种支付方式都不可能解决所有问题@*##。不少国家针对DRG进行了长期研究和不断改善@#@，费用控制和服务效率得到了一定程度提升*#，但却带来了诸如住院转门诊、减少必要诊疗服务项目、不利于新技术和新药研发等新问题#@，需要持续改进和不断优化升级%*@##。
此前@*，有患者家属和医生在中国政府网上留言反映**%，医保付费改革后#@，医院担心亏损*%@%%，不敢收治病情复杂的病人***@*，患者被频繁要求转院@%%。国家医保局在回应中称**%*#，下一步将完善核心要素管理与调整机制%@，健全绩效管理与运行监测机制@@%，形成多方参与的评价与争议处理机制%**@#，使分组更加贴近临床需求及地方实际%#@，使权重(分值)更加体现医务人员劳动价值%#*。
刘远立表示*@@，仅靠监管#**@%，不足以解决与DRG相伴的“副作用”##%%，还应建立必要的调节机制%%，继续探索以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式**#。例如#%*#%，对病情稳定且住院时间较长的疾睝%%**。砂创踩崭斗�##@*%，而对于容易诱发“低码高编”的复杂病例*%#%*，仍应当采取按项目付费的办法%#%%*。
2022年@*，北京市医保局曾发布政策文件#@@，提出对创新性药品、医疗器械、诊疗项目申报除外支付进行探索@%#。2024年4月7日%%*@，江西省医保局、省卫健委发布《关于持续做好国家医保谈判药品落地执行工作的通知》@@@%#，明确推进 DRG/DIP 支付方式改革时%##，不将谈判药品纳入病组(病种)计算范围@@*。
2019年5月@@%#@，河南省安阳市被国家医保局确定为DRG支付国家试点城市#*###。2021年#@%，陶红兵成为安阳DRG试点专家组组长%*%##。陶红兵表示*@#*，最初@*%，安阳开始确定的DRG分组%###%，不完全适应临床情况#@。后来*@%%@，在当地各大医院推广应用过程中*##@*，安阳医保局对DRG分组、权重、费率等指标动态调整#%@，很好地适应了临床需要#%。比如建立高值耗材清单#@@*，将晶体、心脏支架、心脏瓣膜、起搏器等一些高价值耗材从DRG中分离出来%@@*#，单独计算新权重%*。此外#*，针对急诊危急抢救、住院天数大于60天、费用极高等情况的特殊病例%*，经专家评议、协商谈判###，构成特病单议的病例%#@#，按照单议病例结算费用*%。
前述国家医保局微信公众号4月9日发表的文章中称##，医疗是一个非常复杂的体系%#，患者情况各异*%**%。DRG/DIP对此专门设置了特殊病例支付的制度@#%，即对远超标准的病例可进入高倍率病例*%*，按照实际发生费用进行结算#%*。对一些特殊情况*@%，经医疗机构申报还能够纳入特病单议*#*@，以高倍率5%、特病单议3%的比例来计算*%*@，8%应该总体上能够满足医疗机构特殊情况的特殊需求#@**。高倍率病例怎么定义@*%%，比例到底应该是多少#@%，这些都是技术问题@%@*%，是可以调整的%%#@。实际上%%%，医保部门和医疗机构一定会建立协商谈判的沟通机制%@，对医疗机构的合理诉求%*，能够持续不断地改进政策制度@@%%。
大多数长期应用DRG作为支付方式的国家#*#，均设计了针对新技术、新药的过渡性补充支付工具#%@@，如美国的“新技术额外支付(NTAP)”、德国的“新诊断和治疗方法系统(NUB)”、法国的“新技术附加清单”等#*%#%。刘远立表示%**，这些办法通过3～5年的短期补充支付##%，一方面鼓励新技术的应用；另一方面%@，医保部门可在此期间对创新医疗技术数据信息进行持续分析%**，待条件成熟后%%*，通过新增分组或调整当前DRG分组等方式%%，将其纳入长期的DRG付费系统%@*。但申请NTAP和NUB的门槛较高@@，通过的比例并不算高@#%%#。
刘远立还举例称%%@，德国的DRG模式下##@，中风患者被分为10组%%%%，中风护理级别、全身溶栓、颅内出血和死亡等因素都被考虑在内%%@**，英国的髋关节置换组有14个#%*#%。“当然#%%%，分组的细化程度要因地制宜#*#@@，理论上**@*，创建小组越多%*，它们就越同质@**，分组须考虑恰当的平衡@*%。”他说#@*%%。
许怀湘告诉《中国新闻周刊》*%，美国CMS系统下的DRG##%*，虽推行这么多年*%，仍一直处于动态调整和优化中*#。比如*%，CMS发现推行DRG后@@，医院为了能结余更多%@@#，部分患者的住院费用被转移成门诊费用#*#%，CMS就出台了一项新政策抑制这种现象：患者入院前三天的门诊费用也同时纳入DGR支付%%，不再单独支付@*。许怀湘称@@*%#，理论上#*#@@，一家医院只要有70%的病例是赚钱的#%@*，基本最后就能不亏损#%。美国一般预留出5%的预算用于补偿费用特别高的特异案例%#%*，以降低医院治疗疑难复杂患者的费用风险%%。
在刘远立看来@@##，关于DRG付费改革背后的多方博弈%**，是任何一项改革都难以避免的%%。改革中#@*，政府、医院、医生、患者以及医保机构等各方都有自己的诉求和考虑**@%。政府希望通过改革优化医疗资源配置@#，提高医疗服务的公平性和可及性；医院和医生希望保障自身的权益和收入；患者期望获得更优质、更便捷、可负担的医疗服务；医保机构要控制医疗费用%%#*#，确保医保基金可持续发展@@*@*。医保支付制度的改革牵一发而动全身#*，必须坚持系统综合改革#*@%*，才有可能避免“按下葫芦浮起瓢”的改革困境%**@@。
与此同时*#，医院也要避免盲目扩张@*%%，考虑降本增效@@%*。“同一种疾病可能有不同的治疗手段%*，要在保证质量的前提下@*%，给患者用上最佳的治疗手段*%@@*，同时还要节约医疗成本#%*。医院想实现这样的结果@*#，就需要用医疗技术和效率换利润*#。”金春林说%%##。
段涛则表示*#%*，医生不应成为会计%#。但医保部门如果不控费%@*#，医保有穿底风险*#。大家站在各自立场上都没错@#@，但结果会比较拧巴*@%#*。几方博弈#*@，要想实现平衡状态*%，需要有智慧、有底线、有能力*%#@*，还要有协调各方利益的责任心和同理心%*%@@，政策更要考虑背后的人性*##@。
(文中张霖、赵诚、张曼均为化名)
杂志标题：医院不敢收“复杂病人”背后
《中国新闻周刊》2024年第15期
声明：刊用《中国新闻周刊》稿件务经书面授权
