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黄河水利委员会部署2024年数字孪生黄河建设重点工作
《中国新闻周刊》记者/牛荷
发于2024.4.22总第1137期《中国新闻周刊》杂志
张霖是山东一家肿瘤专科三甲医院的麻醉医生####。对于按病组(DRG)付费@*@*%，她原本没什么概念#*，直到2022年@#@@，她参加一场神经内科医生主刀的脑动脉瘤手术后%%*，才对此印象深刻%%*。脑动脉瘤#%@@@，即血管壁产生瘤状突出#**，严重时会危及生命@##。那场手术中@*@，需要将多个弹簧圈填充至瘤内@*@@#，避免血液流入对血管壁造成压力%**##。
DRG是一种医保支付方式@%#，按疾病严重程度相似、临床资源消耗相似的原则#%%，将住院病例分到同一个组@***#，医保制定相应支付标准#@@。如果患者实际治疗费用超过支付标准#@%*%，意味着治疗该患者会亏损%%@@，反之盈余%*。这种方式旨在遏制过度医疗*@@*，提高医保基金使用效率%*##。
“那位患者的瘤体体积比较大@*%，当时已往里填入了多个弹簧圈%@@，影像学结果显示@*%，瘤内仍有一丝血液流入@@#。但填入现有的弹簧圈后*%@@，已达到DRG付费标准的盈亏线#@@@*。”张霖回忆*@@，手术现矦*。缴蔷褪欠窦绦钊氲扇Φ奈侍�%##**，分成两派*%。一方认为**@@@，不继续填弹簧圈也说得过去#@*，因为风险较�**#@。绦钜皆嚎隙ɑ峥鞅荆涣硪环皆蚣岢衷偬钜桓龅扇�%**@，认为万一渗入的血流导致动脉瘤破裂%@，手术就前功尽弃*#@@@。手术现场的争论持续十几分钟##，最终主刀的主任医师拍板**#@，给患者补充弹簧圈#%%*。
采访中@%@，多名三甲医院的医生告诉《中国新闻周刊》**，近年来%#*%*，DRG支付方式在全国逐步推开后**%@#，一些临床医生会考虑患者费用是否超过DRG支付标准#%*#，更倾向于选择单次住院时间短、不容易给医院带来亏损的病人*%##*。
4月11日@*%%，在国家医保局召开的2024年上半年例行新闻发布会上#@*#，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇称%**%#，国家医保部门从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定**%%， 对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”的情况@%%，坚决反对@%@%。黄心宇还称%##*，“医疗问题确实非常复杂@%%，医疗领域技术进步也非常快@%，医保支付政策肯定有与医疗实际不匹配、落后于临床发展的地方@*@%。”
据悉@#，国家医保局正建立面向广大医疗机构、医务人员的意见收集机制**，以及按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费的分组规则调整机制*##，对分组进行动态化、常态化调整完善@*@#%，定期更新优化版本%@。4月15日###，国家医保局发布征集医保支付方式改革座谈会参会人员的公告***，将于本周组织5场座谈交流#%@。黄心宇对《中国新闻周刊》称@#，新版的DRG/DIP分组方案近期将出台%**@@。
“低码高编”
张曼是广州一家肿瘤专科三甲医院的外科医生%*%。去年上半年%*#%，在DRG支付模式下@%%@，她所在科室亏损了几百万元****#，医院财务科和医保办工作人员甚至找到科室的医生开会讨论*#*。张曼告诉《中国新闻周刊》@%#%，科室去年给30多名患者做了某种外科手术%%，按照DRG支付方式@#*#，这些患者平均每人给医院带来4万～8万元的亏损@#*。
去年下半年起#*，张曼所在科室的医生开始“控制”病人的手术和住院费用**。张曼说#%*@，为了在DRG支付方式下不亏损%%@，如果肿瘤病人住院的目的只是手术*%@，住院期间@#，一些昂贵的化疗药或靶向治疗药只能有限制地给患者用##@。据张曼了解@%，有的医院为了使患者的费用不超支%@@#*，治疗涉及比较贵的药物或手术耗材时#*#*，会直接建议患者自费外购%*@。
医保支付方式改革前%#，医保定点机构的费用结算方式是传统的按项目付费%%#@，检查、治疗的项目越多%**，医院收入越高@%。2019年起%#*，按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费的医保支付方式改革在国内试水#%@。DRG是一种“打包支付”方式**#@，即将一个病组的药物、耗材、检查化验等费用打包#%*%。这一支付模式下%@%@，每一个疾病组对应不同权重@@@#，医保按照疾病的治疗成本(基础费率)与权重值的乘积付费@*#。具体到各地医保支付中@%@*%，还会在此基础上%@，乘以各地医疗机构系数%@@@，该系数取决于医疗机构的等级高低*##。DIP是国内原创的另一种针对住院病人的“打包支付”方式#%*%，相比DRG%%**@，DIP分组更细化%*@##。
依照国家医保局2021年发布的《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》#%*@#，2025年底%%，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件、开展住院服务的医疗机构%%##*。黄心宇称#*#*#，医保部门推行DRG/DIP@%，其目的绝不是简单的“控费”**%，而是希望通过医保支付杠杆%%，引导医疗机构聚焦临床需求%#@*，采用适宜技术因病施治、合理诊疗%*@，更好保障参保人员权益@%##%。到2023年底%#@%，全国超九成统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革@@*，改革地区住院医保基金按项目付费占比下降到四分之一左右@###*。据统计#%，2022年#@，全国101个试点城市DRG/DIP付费与按项目付费相比*##，医疗机构获得结余留用69亿元#@%*@。
按DRG支付方式@#*，一般来说疾病越严重、治疗方式越复杂*%，医保支付标准就越高*@%%。但现实中%#*%*，因为每个人的病情存在个体差异%%@#%，人们担心有些医院可能因为病情复杂的患者费用超支%*，而“筛选”病人%#**。
对于收治的患者*%*，医院能拿到多少医保支付费用%@*，是否亏损%###*，与如何诊断和编码有很大的关系%#*%@。华中科技大学同济医学院医院管理与发展研究中心主任陶红兵向《中国新闻周刊》表示*%*@#，DRG付费系统下*@#@，住院患者初诊时#@@，医生会根据病人病情出具初步诊断%*。出院时@@%#，主管医师会根据患者的最终病情判断%@%，填写病案首页*@#@*，涉及病人的诊断、手术和操作等信息@#。之后*#*，医院的病案编码员会分析病案首页的住院信息###*#，并对诊断和操作进行编码*@%@。最后@*%，诊断编码被转变为支付编码*@%%，上传给当地医保局审核#@#@@，医保局根据审核结果进行费用结算#%@。
DRG支付方式推行后%@@，医生们发现%#%**，病案首页填得好%*#，能拿到更好的医保支付费用@%@。张曼表示##*#%，病案首页一般包括一个主要诊断和多个次要诊断及其他诊断@%#。医保付费主要依据的是主要诊断@*#。张曼举例@*@，对患有两种肿瘤的病人来说*@**%，只要患者身体能够承受*@*##，同时进行两种肿瘤的手术%@%#，其实更划算%%@*@。但对医院来说#@#*%，则会亏本*@%。这是因为DRG模式下##@@@，一次手术只能写一个主要诊断@##@，次要诊断医保付费的价格相较主要诊断会打折*%##。为了不亏或少亏#*#%*，有的医生会选择给患者做两次手术#@。张曼说#@#%，对病情明确的患者*%*，可以判断出院时间#*，费用还相对可控@*@%。病情复杂的患者*****，治疗费用像个无底洞*@*#，医生们心里会没谱%#@。
主要诊断##@，填写的应是导致患者该次住院主要原因的疾�#*%*@。质抵�###*@，有的医生会将能获得更高医保支付额的疾�#@@#。钊胫饕锒螥@**，这种行为也被称为“低码高编”%#*。“‘低码高编’有很多形式@#，主要表现就是主要诊断的填写不规范%#%。”陶红兵表示@@**%，国际上已经实施DRG支付的国家*@#，“低码高编”的现象广泛存在*%*。
2023年**#，发表在国内期刊《中国病案》的一项研究中@*#%#，北大医学部和中日友好医院的研究人员从217家医疗机构2019年1月1日至2020年5月31日的所有出院病例中#%@#@，随机抽取4万余份病历进行分析#*%*%。结果发现##*，3075份病案被专家判定为“低码高编”##%##，其中53.1%的高编码*##%@，由于主要诊断编码填写不规范导致%@#。“很难区分医生是客观填高了*%，还是主观填高了%@%。”上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林向《中国新闻周刊》表示#%%，“低码高编”行为背后的原因很复杂*##*%，也可能是DRG模式下定价过低#%，或医院对医生的DRG考核过于严格*%%#@，医生不得已而为之*%%。有时**%#*，由于病案记录不全#@%*，或医生对编码规则不熟悉*%@**，也会出现低编现象**%@%。
金春林谈到**##%，总体来讲**%%，如果某个地区实施DRG以后#%#，每年所有病种的严重程度都往上增长%#*@，病人病情整体变复杂*#*%，就存在“低码高编”的可能性*@。同济大学附属第一妇婴保健院教授段涛告诉《中国新闻周刊》*@%#%，目前的医保政策#%*，让一些医院和医生选择了这种应对行为%%。作为医生@%，不能接受治疗了复杂病人之后@#%，还要负担病人费用超支的部分%*。因此*#，很多医生趋向收治标准化的病人%%，和医保玩“猫鼠”游戏*@。
国家医保局一位不愿具名的官员对《中国新闻周刊》说*%#，DRG的支付标准实质上是一个平均值*@%，不应将这一平均值对应到每个病人身上%#%@。国家医保局官方微信公众号4月9日在一篇题为《DRG/DIP误区之二：DRG/DIP会捆住医生的手脚吗？》的文章中提到%#%*，收治患者的费用高于DRG/DIP的支付标准是再正常不过的事情#*%。从医疗机构角度讲#@，一定还会收治很多本身费用标准低于支付标准的病例#***%，只能占便宜不能吃一点亏@@#*#，天下没有这样的道理#@。临床医生惦念着病组和标准@#@*@，可能导致医疗行为的变异@#*##，导致治疗服务的不足**@%%，其最终伤害的是医院的声誉%#%*，甚至被投诉、被监管*##%*。
DRG模式最早可追溯至1967年#@#@，当时@@@，美国耶鲁大学研究团队首次提出这一概念#*#*。1983年@#，美国正式应用DRG支付制度%@。之后*@*@#，DRG系统不断演化*@%，成为全球多个国家的医疗支付和管理方式*%%。段涛称@@#，DRG模式下*%@，国外医生也要想办法“算账”@%#@%。以美国为例@@#*，不少医生除了医疗专业业务外@#*@，还经常参加“收费和编码”相关的专业培训#*%%%，学习怎么跟美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)讨价还价@**@，否则很难生存##@%*。
与绩效挂钩
赵诚是武汉市一家综合类三甲医院重症医学科(ICU)的医生@*%#，他所在的医院*%@#*，DRG付费和医生绩效挂钩@%。他注意到#%%，医院实施DRG支付后##*，ICU科室收治的重症患者增加%*，带来亏损的患者比例也在增加#%##@，医生收入受到影响%@*#。他所在的ICU科室###@，患者大多是医院其他科室转入的重症患者%*，有多种合并症*@@@。
据赵诚观察%@，不少医院的ICU科室都面临“收一个@%*，亏一个”的困境****#。他说@##@，ICU的病人出院前*@%#@，医生不知道病人会花多少钱*@。其他科室的医生@%**，可能会逐渐摸索出减少亏损的规律#%##，但对于病情复杂的ICU病人%#*，比如##@%#，一个患者的肝脏、肾脏、心脏都有问题%*@**，主要诊断该选哪个*%@，很让医生头疼**#@。
去年下半年#@@，赵诚曾遇到过一个因严重车祸导致外伤的年轻住院患者@##*，当时#@，这名患者的下肢、胸部、腹部都有严重外伤@**%。因为伤情严重#*@*，呼吸状态很差@#@@，医院直接给他用了体外膜肺氧合设备(ECMO)#@。赵诚说#*，ECMO治疗是DRG付费中医保报销比例相对较高的%*%#，但最后算下来@**，医院还是“亏”了十几万元##%**。这名患者治疗过程中多次输血*#%%#，后来又接受了腹腔镜手术、透析等多项手术和治疗#*%*，在医院ICU住了40多天才转到普通病房*#*。
金春林表示*%*##，ICU、血液科等科室受DRG影响较大*@@，容易出现亏损#@。ICU抢救的患者多数病情较重*%@，多脏器并发症的概率可能高于其他科室%*#@%，抢救时的医疗服务强度和医疗设备应用频次更高@@。血液科会亏损#@，主要是因为血液肿瘤治疗的新药更新换代很快@%%@%，DRG支付模式下%%#@%，新药费用未得到及时补充@*%#。前述国家医保局官员对《中国新闻周刊》称%*，新版的DRG/DIP分组方案*@，会把ICU科室的情况更多考虑在内@%#%。
张霖所在的医院已实施DRG支付模式两年多@@@#@，DRG考核结果同样与医生收入挂钩@*#*%。“医院DRG盈余和亏损的部分#*%*#，都会计入医生的绩效中*@#*，分别予以补贴和罚款*#@。”张霖说**%@@。陶红兵表示#@**，一方面*@@*#，医院不能因为实施DRG支付模式亏损@*，就扣医生的薪水；但另一方面#*#%#，医院运营的经济来源@**%@，大部分是依靠医疗收入维持的*@，如果没有合适的收入机制@%#，运营也很难维持#@。
国务院参事、北京协和医学院卫生健康管理政策学院教授刘远立接受《中国新闻周刊》采访时谈到%***，相较其他指标%*@*@，医保结余率更能直观反映成本控制效果%%，因此部分医院将其纳入DRG综合绩效评估体系%@。刘远立说*#，有些医院根据结余率分配绩效奖金@#*#*，这种将成本控制压力转移给医生和科室的做法@##%，有可能助长“低码高编”“筛选”重症患者等现象发生#*#%。
刘远立表示%*@@，国际上DRG支付普遍仅覆盖医院费用#%，医生费用则是由单独的支付体系%###，按照技术难度、风险程度、工作负荷等要素补偿@*%#，国内则是将医生劳务价值纳入DRG打包付费中#*%@#。“如何将DRG病组价值与医师劳务价值建立关系#%，是解决这一问题的关键%@@*。”他说***%%，简而言之@%，在同样支付标准的DRG组内#**，对于实际治疗成本更高的患者#*%，应给予对应医生更高的医师绩效补偿@%@，而不是简单地按照结余来划分绩效%@#@*。
金春林建议%#@#，可以考虑用其他奖励办法***%，来代替DRG绩效考核%%#。美国多维度医疗咨询公司首席顾问许怀湘告诉《中国新闻周刊》@*@，在美国#**，医生劳务不包含在DRG支付额度里**##%。因此%%#@@，DRG对医生医嘱没有直接的经济影响*%。她建议%*，国内也可以将DRG绩效考核和医生收入分开@*%%，来平衡DRG“控费”有可能带来的一些负面影响*%%%@。“这可能需要搭建一个与DRG配套的系统%#。”
国家医保局微信公众号在前述发表的文章中称*#%%#，如果医疗机构将DRG/DIP的盈余奖励与医生绩效直接挂钩@*%，那么就是典型的杀鸡取卵、竭泽而渔@##*，将可能直接导致医生从个人利益出发损害患者利益***，继而对医疗安全、医疗质量、医院口碑、医院影响力等均将产生严重负面影响**#，将是典型的得不偿失@#。
2.0版本即将出台
近几年*@*，随着DRG组数、病例组合指数(CMI)等DRG指标被纳入“国考(三级公立医院绩效考核)”、公立医院高质量发展评价的考核指标@%@%@，医院和医生对DRG愈发重视*@*%*。
国家DRG/DIP改革专家组成员于保荣向《中国新闻周刊》表示%#，“国内DRG付费系统里#@，一个病组对应一个支付价格#@**#。不同地方某种疾病治疗费用可能不一样@%，但权重相对固定%@#*#。某种疾病有新疗法时*#*#，权重值才会改变##*。”CMI是一个量化指标##@@，在权重基础上计算而来@*#@*。对某一病种#@%#，病情越复杂*#，治疗成本越高%*@%#，CMI值越高#@。
2021年5月@%*，国家医保局公布的DRG分组中*#@%，先分为376个核心组*%*，再分为628个付费组#%%。金春林表示##@*@，DRG分组时**，先划为26个主要诊断大类@*，再分到376个核心组*@@，最后综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症@*%，细分为收费组*##。各地会根据当地医院的实际情况和病人的费用结构*%%@*，在628个付费组的基础上增加或减少#@%%。
3月中旬*%%@，赵诚所在科室刚组织了一场关于DRG的培训@@，医院医保办人员说*#*，“医方只有把花费控制在一个非常小的范围内***，即在高倍率费用和低倍率费用间##%#@，才可能盈利@%。超过这一狭小范围##*%，医院就会亏损@@。”赵诚谈到*%，治疗时他不会计算病人的费用#*#*。如果一个病组的支付标准是1万元@*%*@，花费上下浮动2000元左右%%%，医院还可以盈利#*%，但如果上下浮动过多#@%*，就算亏损了@#。
陶红兵表示##**#，低倍率病例@#，一般是指患者实际医疗花费@%#%，低于病组DRG支付标准30%或DIP支付标准50%的病例*#，具体比例各地根据自身情况而定*%%。对于这种病例###%#，医保部门一般不会按原DRG支付标准支付%*@**，而是根据实际花费折算之后支付@*%，有的低倍率病例也有可能使医院出现亏损%*%。医院如果有过多的低倍率病例@%@，还会拉低该DRG组的平均费用#**@，进而会影响到相关DRG组的权重系数@#%。
“医院与医院间的竞争也比较激烈*%###，大家都想要在‘国考’中排名靠前##%@#，这就引发各大医院对纳入国考的CMI值、三级手术、四级手术等指标的追逐%@**。这些指标越高##@，医院在‘国考’中排名越靠前#%%#@，院方获得的医保支付也越高@%。医院可能会有意无意地向上爬坡%*@，即朝着能拿到更高医保支付的方向靠近@%%。”金春林表示%%。
于保荣表示*@**%，某地DRG支付给出的价格@#*，是由该地区前三年治疗该病的平均费用计算得出的**@，每一年都会有动态调整#*@。但依据过往的医疗费用计算并不那么准确%#%#*，比如心血管疾病存在过度医疗*#@，儿科疾病存在医疗不足的问题@##@。金春林建议%*#@，应更前瞻性地划定病组的支付标准#*%**。应先弄清楚某一病组的临床路径@*#@%，再根据这一组需要消耗的医生、护士人数、耗材及设备等资源%#%，计算出一个标准%#@。
于保荣表示#*#，国家医保付费政策改革的大方向没有问题*@@，但这一政策在各地执行时#%**，出现了不同程度变形%*@#*。他进一步解释#*@，可以把DRG/DIP看作是从高海拔倾泻而下的河流%@%*%，拐很多个弯#%@%，抵达不同地方时@@#@*，会呈现细流、激流、浑水等不同形式#**。各地医保部门和医院**，要完整理解DRG/DIP的原理、分组方法@##，以及对临床医疗行为的影响@#*，才可能科学动态地执行好政策%#***。
西安交大一附院肝胆外科主任仵正所在医院#**，是陕西省首批DRG试点医院@@。他向《中国新闻周刊》表示@@%，其所在地区的DRG分组还需进一步细化***#*。他举例##%##，医院的胰腺切除手术和肝脏切除手术被分到同一个DRG组#*，但这两种手术@#@*#，患者手术加住院费用却相差四五万元@@%#。仵正说##*，如果科室收治的肝脏切除手术的病人多#@@，就会盈余一些@**@%，如果只收治胰腺切除手术的患者#%，肯定会亏损#%%%。仵正认为%#，这是理论分组和实际应用“两张皮”的问题*@#。他表示@@##，治疗100个病人##%，只要有90个病人是赚的*@，就不至于亏损%*%#。他所在医院2020年推DRG支付之后#%，整体上保持着盈利#%@%#。
国家医保局微信公众号在4月11日发表的题为《医保支付方式改革%##@*，如何影响看病就医？》的文章中写道####，在实际操作中可以看到%%#@@，医疗机构优化管理、提高效率可以产生相应的结余留用资金#*@%%。该文章举例称%*%#，某市全市骨科结余留用1735.58万元%*##%，例均结余1130元*#。12家医疗机构中*@#，按DRG的收入和按项目计算的医疗费用相比#*，产生“盈余”的有10家医疗机构%#*，2家医疗机构骨科出现“亏损”%@%。在全市普遍有“盈余”的情况下%@@*，时间、费用效率更高的医院获得更多收益***##。
“国内不同医疗机构间的服务质量差别很大#*#%#，因此不同地方DRG组数差别很大#*。”金春林谈到@@*@*，现在相当于给几万人套上600多双鞋子@%%，肯定有穿不进去的人%@。越是县级医院##@，碰到的病种就越少*%，可能还好套一些@#@@#。北京、上海这样的大城市#@，需要更多的DRG组数%##%。上海的DRG分组数由原来的800多组增加到如今900多组#*#。“今年%*%*，国家将会出台2.0版本分得更细的DRG/DIP分类%*@@，DRG和DIP新的分组数目%#%%，大约分别增加到七八百组和九千多组%#@%@。2.0版本近期将出台@##*。”他说@@#%#。
后续如何优化？
依据国家医保局开启的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》##，到2024年底%*，实现病种覆盖度原则上达到90%%#，DRG/DIP付费医保基金支出占比达到70%%%%。到2025年底#@%**，DRG/DIP支付方式基本实现病种、医保基金全覆盖#%@*。于保荣指出#%%，DRG/DIP支付要不低于住院基金的70%**#，这意味着有30%的住院基金%*##*，可以不用DRG支付**%@，费用特别高的病例不适合DRG付费*@**。
在于保荣看来*@*@，“政策其实开了口子”**。但段涛并不认同这一说法**，他认为@*%，政策给出的口子#*%，不可能适合每家医院%%，因为医院的疾病分组不可能都是理想状态*@。“医院的患者结构很难调整%*@，如果一家医院长期收治的病例大多是老年病人、疑难危重复杂的病例@%#@*，又该怎么调整呢？”
刘远立分析%*，事实上**%，任何一种支付方式都不可能解决所有问题*#*%。不少国家针对DRG进行了长期研究和不断改善*%#%，费用控制和服务效率得到了一定程度提升#%，但却带来了诸如住院转门诊、减少必要诊疗服务项目、不利于新技术和新药研发等新问题*%，需要持续改进和不断优化升级*#。
此前#%，有患者家属和医生在中国政府网上留言反映*%*%，医保付费改革后*#*%，医院担心亏损@%*，不敢收治病情复杂的病人@*，患者被频繁要求转院%@。国家医保局在回应中称%%#，下一步将完善核心要素管理与调整机制*%*%#，健全绩效管理与运行监测机制#*@，形成多方参与的评价与争议处理机制@#%，使分组更加贴近临床需求及地方实际%%**，使权重(分值)更加体现医务人员劳动价值@*@@。
刘远立表示#*，仅靠监管#@@@#，不足以解决与DRG相伴的“副作用”@##，还应建立必要的调节机制%##，继续探索以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式@%。例如**，对病情稳定且住院时间较长的疾�**。砂创踩崭斗袬*%，而对于容易诱发“低码高编”的复杂病例*##%，仍应当采取按项目付费的办法*%@*#。
2022年#%@%，北京市医保局曾发布政策文件@*@%#，提出对创新性药品、医疗器械、诊疗项目申报除外支付进行探索*%@%。2024年4月7日@#%，江西省医保局、省卫健委发布《关于持续做好国家医保谈判药品落地执行工作的通知》*@，明确推进 DRG/DIP 支付方式改革时*#，不将谈判药品纳入病组(病种)计算范围#@*。
2019年5月%%*，河南省安阳市被国家医保局确定为DRG支付国家试点城市#@#。2021年@*，陶红兵成为安阳DRG试点专家组组长*@。陶红兵表示*@@#，最初**@*#，安阳开始确定的DRG分组#@#*#，不完全适应临床情况*#%。后来*@##，在当地各大医院推广应用过程中#*#@，安阳医保局对DRG分组、权重、费率等指标动态调整@*，很好地适应了临床需要#@%%%。比如建立高值耗材清单*%，将晶体、心脏支架、心脏瓣膜、起搏器等一些高价值耗材从DRG中分离出来#%%#，单独计算新权重*@*。此外@#，针对急诊危急抢救、住院天数大于60天、费用极高等情况的特殊病例#*，经专家评议、协商谈判#@*，构成特病单议的病例*#%%*，按照单议病例结算费用*#@@*。
前述国家医保局微信公众号4月9日发表的文章中称%@#@#，医疗是一个非常复杂的体系#%@#@，患者情况各异**#。DRG/DIP对此专门设置了特殊病例支付的制度***%%，即对远超标准的病例可进入高倍率病例#@@，按照实际发生费用进行结算#@#@%。对一些特殊情况*@@，经医疗机构申报还能够纳入特病单议@%#，以高倍率5%、特病单议3%的比例来计算@#，8%应该总体上能够满足医疗机构特殊情况的特殊需求%%。高倍率病例怎么定义%#%%@，比例到底应该是多少**%#，这些都是技术问题#%#%，是可以调整的%@%%%。实际上@*@，医保部门和医疗机构一定会建立协商谈判的沟通机制*%%@，对医疗机构的合理诉求**%*@，能够持续不断地改进政策制度#%。
大多数长期应用DRG作为支付方式的国家@@@@，均设计了针对新技术、新药的过渡性补充支付工具%%，如美国的“新技术额外支付(NTAP)”、德国的“新诊断和治疗方法系统(NUB)”、法国的“新技术附加清单”等@@#。刘远立表示%@@*，这些办法通过3～5年的短期补充支付@#@@%，一方面鼓励新技术的应用；另一方面%##，医保部门可在此期间对创新医疗技术数据信息进行持续分析%##，待条件成熟后*@#@@，通过新增分组或调整当前DRG分组等方式@@*%*，将其纳入长期的DRG付费系统*@**#。但申请NTAP和NUB的门槛较高@*%%#，通过的比例并不算高*#。
刘远立还举例称%*，德国的DRG模式下@*，中风患者被分为10组*@，中风护理级别、全身溶栓、颅内出血和死亡等因素都被考虑在内%*，英国的髋关节置换组有14个##@。“当然**#，分组的细化程度要因地制宜@%@，理论上#%，创建小组越多%**，它们就越同质%@@，分组须考虑恰当的平衡@**。”他说##*@。
许怀湘告诉《中国新闻周刊》%#%%，美国CMS系统下的DRG**%@@，虽推行这么多年%#，仍一直处于动态调整和优化中*%。比如#%@*，CMS发现推行DRG后##%*%，医院为了能结余更多@%#*，部分患者的住院费用被转移成门诊费用%@*%，CMS就出台了一项新政策抑制这种现象：患者入院前三天的门诊费用也同时纳入DGR支付%@@@，不再单独支付%%*#。许怀湘称*%@，理论上@%@%，一家医院只要有70%的病例是赚钱的##，基本最后就能不亏损%%。美国一般预留出5%的预算用于补偿费用特别高的特异案例#*##，以降低医院治疗疑难复杂患者的费用风险#*%%%。
在刘远立看来**，关于DRG付费改革背后的多方博弈@%#，是任何一项改革都难以避免的@#*。改革中%%*#@，政府、医院、医生、患者以及医保机构等各方都有自己的诉求和考虑%#%@#。政府希望通过改革优化医疗资源配置@#*@，提高医疗服务的公平性和可及性；医院和医生希望保障自身的权益和收入；患者期望获得更优质、更便捷、可负担的医疗服务；医保机构要控制医疗费用@*@%，确保医保基金可持续发展*#@*@。医保支付制度的改革牵一发而动全身#%#，必须坚持系统综合改革%%，才有可能避免“按下葫芦浮起瓢”的改革困境@*。
与此同时@@@，医院也要避免盲目扩张@@，考虑降本增效%#*@。“同一种疾病可能有不同的治疗手段#@#，要在保证质量的前提下#@*#*，给患者用上最佳的治疗手段%#，同时还要节约医疗成本#@*#%。医院想实现这样的结果%#@#，就需要用医疗技术和效率换利润@@%@。”金春林说#@%。
段涛则表示@%**，医生不应成为会计*@@#。但医保部门如果不控费*@，医保有穿底风险*#%#@。大家站在各自立场上都没错@#*，但结果会比较拧巴*@*。几方博弈%@#，要想实现平衡状态**@%，需要有智慧、有底线、有能力#%%#%，还要有协调各方利益的责任心和同理心%@，政策更要考虑背后的人性*#。
(文中张霖、赵诚、张曼均为化名)
杂志标题：医院不敢收“复杂病人”背后
《中国新闻周刊》2024年第15期
声明：刊用《中国新闻周刊》稿件务经书面授权