医院不敢收部分“复杂病人”背后
2024-04-19 16:03:46
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《中国新闻周刊》记者/牛荷
发于2024.4.22总第1137期《中国新闻周刊》杂志
张霖是山东一家肿瘤专科三甲医院的麻醉医生@@@。对于按病组(DRG)付费%@*%，她原本没什么概念%%#，直到2022年@%%，她参加一场神经内科医生主刀的脑动脉瘤手术后@*##*，才对此印象深刻%#%%#。脑动脉瘤@*@，即血管壁产生瘤状突出#%，严重时会危及生命*@*#。那场手术中*%，需要将多个弹簧圈填充至瘤内%%%#@，避免血液流入对血管壁造成压力@%。
DRG是一种医保支付方式@*@#*，按疾病严重程度相似、临床资源消耗相似的原则%%%#%，将住院病例分到同一个组**@，医保制定相应支付标准@@**#。如果患者实际治疗费用超过支付标准#@*，意味着治疗该患者会亏损*%，反之盈余#%。这种方式旨在遏制过度医疗@%@，提高医保基金使用效率@%#。
“那位患者的瘤体体积比较大##@%，当时已往里填入了多个弹簧圈#@，影像学结果显示*%，瘤内仍有一丝血液流入%@##。但填入现有的弹簧圈后*@，已达到DRG付费标准的盈亏线#@%%。”张霖回忆%*，手术现�#*@。缴蔷褪欠窦绦钊氲扇Φ奈侍�#*，分成两派#@。一方认为#*#*@，不继续填弹簧圈也说得过去@%%，因为风险较蠤#@%。绦钜皆嚎隙ɑ峥鞅荆涣硪环皆蚣岢衷偬钜桓龅扇�%%，认为万一渗入的血流导致动脉瘤破裂*%，手术就前功尽弃@%@##。手术现场的争论持续十几分钟@**，最终主刀的主任医师拍板@#，给患者补充弹簧圈#%#%*。
采访中**#，多名三甲医院的医生告诉《中国新闻周刊》%@，近年来**#@*，DRG支付方式在全国逐步推开后%@@%，一些临床医生会考虑患者费用是否超过DRG支付标准*@%，更倾向于选择单次住院时间短、不容易给医院带来亏损的病人%*。
4月11日%%*，在国家医保局召开的2024年上半年例行新闻发布会上*%###，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇称@#，国家医保部门从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定###*#， 对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”的情况@*，坚决反对%%@。黄心宇还称**#%，“医疗问题确实非常复杂@*%#，医疗领域技术进步也非常快@%%，医保支付政策肯定有与医疗实际不匹配、落后于临床发展的地方#*#@。”
据悉*%%@@，国家医保局正建立面向广大医疗机构、医务人员的意见收集机制@#%，以及按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费的分组规则调整机制@##%，对分组进行动态化、常态化调整完善%*，定期更新优化版本@*%#。4月15日@#%%@，国家医保局发布征集医保支付方式改革座谈会参会人员的公告*#*#，将于本周组织5场座谈交流@#*。黄心宇对《中国新闻周刊》称*@%#，新版的DRG/DIP分组方案近期将出台%*。
“低码高编”
张曼是广州一家肿瘤专科三甲医院的外科医生**@##。去年上半年#*%*，在DRG支付模式下@*，她所在科室亏损了几百万元%@%#，医院财务科和医保办工作人员甚至找到科室的医生开会讨论@#。张曼告诉《中国新闻周刊》*#*@*，科室去年给30多名患者做了某种外科手术@@@#@，按照DRG支付方式@#*，这些患者平均每人给医院带来4万～8万元的亏损*#%%*。
去年下半年起@@%#，张曼所在科室的医生开始“控制”病人的手术和住院费用#%@@。张曼说@#*#，为了在DRG支付方式下不亏损*@#@#，如果肿瘤病人住院的目的只是手术@@#%，住院期间#@%#@，一些昂贵的化疗药或靶向治疗药只能有限制地给患者用##*。据张曼了解@@#%#，有的医院为了使患者的费用不超支#*@#，治疗涉及比较贵的药物或手术耗材时%%#**，会直接建议患者自费外购%@%。
医保支付方式改革前**@，医保定点机构的费用结算方式是传统的按项目付费*%，检查、治疗的项目越多%@*%*，医院收入越高@*%。2019年起#@#*，按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费的医保支付方式改革在国内试水*@*#。DRG是一种“打包支付”方式##@@，即将一个病组的药物、耗材、检查化验等费用打包%*#%%。这一支付模式下*%，每一个疾病组对应不同权重%*，医保按照疾病的治疗成本(基础费率)与权重值的乘积付费#@@*。具体到各地医保支付中%@**，还会在此基础上*@%#，乘以各地医疗机构系数##，该系数取决于医疗机构的等级高低%#。DIP是国内原创的另一种针对住院病人的“打包支付”方式#@*，相比DRG#%%*@，DIP分组更细化%*。
依照国家医保局2021年发布的《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》%**%，2025年底%**，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件、开展住院服务的医疗机构*@@#。黄心宇称@#%，医保部门推行DRG/DIP*%，其目的绝不是简单的“控费”%@*，而是希望通过医保支付杠杆@@%，引导医疗机构聚焦临床需求###%，采用适宜技术因病施治、合理诊疗*#%@，更好保障参保人员权益*#%#%。到2023年底#*，全国超九成统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革**%，改革地区住院医保基金按项目付费占比下降到四分之一左右###。据统计#*##*，2022年#*@**，全国101个试点城市DRG/DIP付费与按项目付费相比@*%**，医疗机构获得结余留用69亿元%%#*。
按DRG支付方式%*#*%，一般来说疾病越严重、治疗方式越复杂*%##*，医保支付标准就越高**#。但现实中*##，因为每个人的病情存在个体差异%#，人们担心有些医院可能因为病情复杂的患者费用超支%#*#*，而“筛选”病人#@@。
对于收治的患者%%，医院能拿到多少医保支付费用**，是否亏损*%@，与如何诊断和编码有很大的关系#%#。华中科技大学同济医学院医院管理与发展研究中心主任陶红兵向《中国新闻周刊》表示*%%%，DRG付费系统下%%*#@，住院患者初诊时%%*@，医生会根据病人病情出具初步诊断%%#。出院时@@#@#，主管医师会根据患者的最终病情判断@#%#%，填写病案首页@#**，涉及病人的诊断、手术和操作等信息%%。之后%@%@*，医院的病案编码员会分析病案首页的住院信息*@*，并对诊断和操作进行编码@*%#。最后*#*@，诊断编码被转变为支付编码%%%%@，上传给当地医保局审核%%%%#，医保局根据审核结果进行费用结算@%。
DRG支付方式推行后@@#，医生们发现%@*%#，病案首页填得好@#，能拿到更好的医保支付费用#*@#。张曼表示%*，病案首页一般包括一个主要诊断和多个次要诊断及其他诊断*@%@@。医保付费主要依据的是主要诊断@@*#*。张曼举例%**，对患有两种肿瘤的病人来说##%，只要患者身体能够承受@*#*%，同时进行两种肿瘤的手术@*#@，其实更划算@*%。但对医院来说%%*，则会亏本%*#*#。这是因为DRG模式下*@@，一次手术只能写一个主要诊断@@@#*，次要诊断医保付费的价格相较主要诊断会打折@@*。为了不亏或少亏@@#*@，有的医生会选择给患者做两次手术*@%%。张曼说*@#，对病情明确的患者***#，可以判断出院时间*##，费用还相对可控@@#@@。病情复杂的患者***，治疗费用像个无底洞*#，医生们心里会没谱#%*。
主要诊断%%%%，填写的应是导致患者该次住院主要原因的疾�#*#@#。质抵�*#%*，有的医生会将能获得更高医保支付额的疾�#%#*。钊胫饕锒螥*@*，这种行为也被称为“低码高编”##%#。“‘低码高编’有很多形式%@@，主要表现就是主要诊断的填写不规范#%@%*。”陶红兵表示%#@**，国际上已经实施DRG支付的国家#@，“低码高编”的现象广泛存在*%*。
2023年@%%，发表在国内期刊《中国病案》的一项研究中%%@*，北大医学部和中日友好医院的研究人员从217家医疗机构2019年1月1日至2020年5月31日的所有出院病例中%@%#，随机抽取4万余份病历进行分析#@。结果发现**#*@，3075份病案被专家判定为“低码高编”%*%，其中53.1%的高编码%**，由于主要诊断编码填写不规范导致#*#@%。“很难区分医生是客观填高了@@，还是主观填高了**#%。”上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林向《中国新闻周刊》表示##，“低码高编”行为背后的原因很复杂*%，也可能是DRG模式下定价过低#@@*%，或医院对医生的DRG考核过于严格%%*#，医生不得已而为之@@@#%。有时#%，由于病案记录不全%*，或医生对编码规则不熟悉%##，也会出现低编现象@#。
金春林谈到#@%*，总体来讲*#@，如果某个地区实施DRG以后*%*%*，每年所有病种的严重程度都往上增长*@@*#，病人病情整体变复杂#@%%，就存在“低码高编”的可能性%*%%@。同济大学附属第一妇婴保健院教授段涛告诉《中国新闻周刊》@##*，目前的医保政策##%@，让一些医院和医生选择了这种应对行为%#@%。作为医生**%，不能接受治疗了复杂病人之后@*，还要负担病人费用超支的部分*%。因此*%@%，很多医生趋向收治标准化的病人##，和医保玩“猫鼠”游戏%@%#%。
国家医保局一位不愿具名的官员对《中国新闻周刊》说%@##*，DRG的支付标准实质上是一个平均值%***@，不应将这一平均值对应到每个病人身上#@*%。国家医保局官方微信公众号4月9日在一篇题为《DRG/DIP误区之二：DRG/DIP会捆住医生的手脚吗？》的文章中提到#@#@#，收治患者的费用高于DRG/DIP的支付标准是再正常不过的事情%**@%。从医疗机构角度讲*#，一定还会收治很多本身费用标准低于支付标准的病例*@%，只能占便宜不能吃一点亏#**%*，天下没有这样的道理%%%*。临床医生惦念着病组和标准@@，可能导致医疗行为的变异**，导致治疗服务的不足@#@，其最终伤害的是医院的声誉#@，甚至被投诉、被监管#*。
DRG模式最早可追溯至1967年#%%*#，当时%@%@，美国耶鲁大学研究团队首次提出这一概念@#*%。1983年@*，美国正式应用DRG支付制度@**@。之后##**，DRG系统不断演化*#，成为全球多个国家的医疗支付和管理方式@*%@*。段涛称##%%，DRG模式下%%，国外医生也要想办法“算账”#@##。以美国为例**，不少医生除了医疗专业业务外#@，还经常参加“收费和编码”相关的专业培训@@*%，学习怎么跟美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)讨价还价@%##，否则很难生存@#*@。
与绩效挂钩
赵诚是武汉市一家综合类三甲医院重症医学科(ICU)的医生*%*%#，他所在的医院#%#**，DRG付费和医生绩效挂钩@*##%。他注意到*%，医院实施DRG支付后@#*#@，ICU科室收治的重症患者增加#%*，带来亏损的患者比例也在增加#%@，医生收入受到影响%%。他所在的ICU科室@%*%，患者大多是医院其他科室转入的重症患者%#，有多种合并症%%。
据赵诚观察%@@@@，不少医院的ICU科室都面临“收一个%*，亏一个”的困境#@#。他说%*，ICU的病人出院前**%*@，医生不知道病人会花多少钱**。其他科室的医生@@#，可能会逐渐摸索出减少亏损的规律#@*，但对于病情复杂的ICU病人#@，比如*@#@%，一个患者的肝脏、肾脏、心脏都有问题@%，主要诊断该选哪个#%%，很让医生头疼##@#。
去年下半年%##，赵诚曾遇到过一个因严重车祸导致外伤的年轻住院患者%#%，当时#@#@#，这名患者的下肢、胸部、腹部都有严重外伤@#@#。因为伤情严重%#，呼吸状态很差@*，医院直接给他用了体外膜肺氧合设备(ECMO)@%%。赵诚说*#*，ECMO治疗是DRG付费中医保报销比例相对较高的#%，但最后算下来%%，医院还是“亏”了十几万元#@*%#。这名患者治疗过程中多次输血**%*%，后来又接受了腹腔镜手术、透析等多项手术和治疗#%%，在医院ICU住了40多天才转到普通病房%#。
金春林表示##@@%，ICU、血液科等科室受DRG影响较大@%%*，容易出现亏损%#@*。ICU抢救的患者多数病情较重%%，多脏器并发症的概率可能高于其他科室%%@*@，抢救时的医疗服务强度和医疗设备应用频次更高**%*。血液科会亏损#@#，主要是因为血液肿瘤治疗的新药更新换代很快@%#*，DRG支付模式下@%#@%，新药费用未得到及时补充@%#%#。前述国家医保局官员对《中国新闻周刊》称*#，新版的DRG/DIP分组方案@@#，会把ICU科室的情况更多考虑在内%*#。
张霖所在的医院已实施DRG支付模式两年多@##%*，DRG考核结果同样与医生收入挂钩#*%**。“医院DRG盈余和亏损的部分%#@#，都会计入医生的绩效中#%*%，分别予以补贴和罚款%#@。”张霖说%#**。陶红兵表示@##，一方面###，医院不能因为实施DRG支付模式亏损%*%*，就扣医生的薪水；但另一方面%#%@，医院运营的经济来源%%%，大部分是依靠医疗收入维持的*@@，如果没有合适的收入机制@%@%@，运营也很难维持*%%。
国务院参事、北京协和医学院卫生健康管理政策学院教授刘远立接受《中国新闻周刊》采访时谈到*@#@%，相较其他指标@%，医保结余率更能直观反映成本控制效果@##，因此部分医院将其纳入DRG综合绩效评估体系*@#%#。刘远立说@%，有些医院根据结余率分配绩效奖金*@，这种将成本控制压力转移给医生和科室的做法#%@*，有可能助长“低码高编”“筛选”重症患者等现象发生@*#%。
刘远立表示@@@%，国际上DRG支付普遍仅覆盖医院费用##%，医生费用则是由单独的支付体系@#@%，按照技术难度、风险程度、工作负荷等要素补偿%#%，国内则是将医生劳务价值纳入DRG打包付费中#@*%。“如何将DRG病组价值与医师劳务价值建立关系#%，是解决这一问题的关键**。”他说@##，简而言之@%%，在同样支付标准的DRG组内@%，对于实际治疗成本更高的患者*@，应给予对应医生更高的医师绩效补偿**#%，而不是简单地按照结余来划分绩效@@@。
金春林建议@%*#，可以考虑用其他奖励办法@@%%*，来代替DRG绩效考核@%*%。美国多维度医疗咨询公司首席顾问许怀湘告诉《中国新闻周刊》#@**，在美国#*@，医生劳务不包含在DRG支付额度里#%@@。因此%%，DRG对医生医嘱没有直接的经济影响#%%%。她建议#*%*%，国内也可以将DRG绩效考核和医生收入分开*@%，来平衡DRG“控费”有可能带来的一些负面影响@@@%@。“这可能需要搭建一个与DRG配套的系统*%#*#。”
国家医保局微信公众号在前述发表的文章中称@*，如果医疗机构将DRG/DIP的盈余奖励与医生绩效直接挂钩*#*，那么就是典型的杀鸡取卵、竭泽而渔*%##，将可能直接导致医生从个人利益出发损害患者利益%*%*#，继而对医疗安全、医疗质量、医院口碑、医院影响力等均将产生严重负面影响%%%%@，将是典型的得不偿失%*@。
2.0版本即将出台
近几年#@，随着DRG组数、病例组合指数(CMI)等DRG指标被纳入“国考(三级公立医院绩效考核)”、公立医院高质量发展评价的考核指标**@*，医院和医生对DRG愈发重视##%*。
国家DRG/DIP改革专家组成员于保荣向《中国新闻周刊》表示#%*，“国内DRG付费系统里**@@*，一个病组对应一个支付价格#%#*@。不同地方某种疾病治疗费用可能不一样%%，但权重相对固定*%*#。某种疾病有新疗法时*%@，权重值才会改变%@@*%。”CMI是一个量化指标#@%*，在权重基础上计算而来@#。对某一病种*#*#@，病情越复杂#*#*%，治疗成本越高##*，CMI值越高*@%。
2021年5月%@*%*，国家医保局公布的DRG分组中@%@，先分为376个核心组@%，再分为628个付费组*@##。金春林表示#%@，DRG分组时#%，先划为26个主要诊断大类%#%%*，再分到376个核心组%#*#，最后综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症@*@%，细分为收费组@*。各地会根据当地医院的实际情况和病人的费用结构%*@@@，在628个付费组的基础上增加或减少#@*#@。
3月中旬%%，赵诚所在科室刚组织了一场关于DRG的培训@#，医院医保办人员说*@#%，“医方只有把花费控制在一个非常小的范围内@##**，即在高倍率费用和低倍率费用间*@*%，才可能盈利@#%#。超过这一狭小范围%%#，医院就会亏损@%。”赵诚谈到#*@@，治疗时他不会计算病人的费用#*#%@。如果一个病组的支付标准是1万元##，花费上下浮动2000元左右*@@%#，医院还可以盈利#**#@，但如果上下浮动过多#@@，就算亏损了@%@。
陶红兵表示*@，低倍率病例**%，一般是指患者实际医疗花费@*%#%，低于病组DRG支付标准30%或DIP支付标准50%的病例#***#，具体比例各地根据自身情况而定*#@。对于这种病例#%%，医保部门一般不会按原DRG支付标准支付#%#，而是根据实际花费折算之后支付%%%%%，有的低倍率病例也有可能使医院出现亏损%*%*。医院如果有过多的低倍率病例###**，还会拉低该DRG组的平均费用@%@*#，进而会影响到相关DRG组的权重系数##%。
“医院与医院间的竞争也比较激烈@%，大家都想要在‘国考’中排名靠前%*%%，这就引发各大医院对纳入国考的CMI值、三级手术、四级手术等指标的追逐*@#。这些指标越高@**，医院在‘国考’中排名越靠前#%%#，院方获得的医保支付也越高%%。医院可能会有意无意地向上爬坡#@@##，即朝着能拿到更高医保支付的方向靠近@**#*。”金春林表示**#@*。
于保荣表示%%##，某地DRG支付给出的价格#%，是由该地区前三年治疗该病的平均费用计算得出的#*%*，每一年都会有动态调整%%。但依据过往的医疗费用计算并不那么准确*@@*，比如心血管疾病存在过度医疗####*，儿科疾病存在医疗不足的问题*#。金春林建议@#，应更前瞻性地划定病组的支付标准#%%。应先弄清楚某一病组的临床路径%%*，再根据这一组需要消耗的医生、护士人数、耗材及设备等资源*@，计算出一个标准@@@@*。
于保荣表示%@*，国家医保付费政策改革的大方向没有问题@##*，但这一政策在各地执行时@#，出现了不同程度变形####。他进一步解释%#*#，可以把DRG/DIP看作是从高海拔倾泻而下的河流@#%*#，拐很多个弯**@，抵达不同地方时#%*，会呈现细流、激流、浑水等不同形式#*@*。各地医保部门和医院@%%，要完整理解DRG/DIP的原理、分组方法*##%，以及对临床医疗行为的影响@%，才可能科学动态地执行好政策#**#%。
西安交大一附院肝胆外科主任仵正所在医院#@*#，是陕西省首批DRG试点医院@%%@*。他向《中国新闻周刊》表示@%%，其所在地区的DRG分组还需进一步细化%@*。他举例*@%##，医院的胰腺切除手术和肝脏切除手术被分到同一个DRG组@#%，但这两种手术@##@@，患者手术加住院费用却相差四五万元%%。仵正说%#%*%，如果科室收治的肝脏切除手术的病人多*%@@%，就会盈余一些%#@，如果只收治胰腺切除手术的患者#*，肯定会亏损@@。仵正认为%#%#，这是理论分组和实际应用“两张皮”的问题#@*##。他表示@#，治疗100个病人##%#，只要有90个病人是赚的%*@%#，就不至于亏损**@%。他所在医院2020年推DRG支付之后%#，整体上保持着盈利#**@%。
国家医保局微信公众号在4月11日发表的题为《医保支付方式改革@@%%#，如何影响看病就医？》的文章中写道%*%%*，在实际操作中可以看到%*%，医疗机构优化管理、提高效率可以产生相应的结余留用资金**%*@。该文章举例称**，某市全市骨科结余留用1735.58万元@**@，例均结余1130元@#*%*。12家医疗机构中%%，按DRG的收入和按项目计算的医疗费用相比%#%@，产生“盈余”的有10家医疗机构####%，2家医疗机构骨科出现“亏损”%*%。在全市普遍有“盈余”的情况下#*@#*，时间、费用效率更高的医院获得更多收益###。
“国内不同医疗机构间的服务质量差别很大@*，因此不同地方DRG组数差别很大#%*@#。”金春林谈到%*，现在相当于给几万人套上600多双鞋子*%%*，肯定有穿不进去的人*#%@。越是县级医院#%@*，碰到的病种就越少***，可能还好套一些%*@。北京、上海这样的大城市@@%，需要更多的DRG组数*@%。上海的DRG分组数由原来的800多组增加到如今900多组*%@#%。“今年%%@，国家将会出台2.0版本分得更细的DRG/DIP分类%@，DRG和DIP新的分组数目%@，大约分别增加到七八百组和九千多组%#%。2.0版本近期将出台#**#。”他说#%*%#。
后续如何优化？
依据国家医保局开启的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》@****，到2024年底#*%@，实现病种覆盖度原则上达到90%%@@，DRG/DIP付费医保基金支出占比达到70%@%%@。到2025年底*@，DRG/DIP支付方式基本实现病种、医保基金全覆盖#*#%#。于保荣指出*%，DRG/DIP支付要不低于住院基金的70%%%**%，这意味着有30%的住院基金***@*，可以不用DRG支付*%#*，费用特别高的病例不适合DRG付费@@@*。
在于保荣看来%%##*，“政策其实开了口子”%%%%*。但段涛并不认同这一说法%*，他认为%#%#，政策给出的口子%#@，不可能适合每家医院#%*#@，因为医院的疾病分组不可能都是理想状态@*。“医院的患者结构很难调整%*@@*，如果一家医院长期收治的病例大多是老年病人、疑难危重复杂的病例*@#，又该怎么调整呢？”
刘远立分析%###，事实上%#，任何一种支付方式都不可能解决所有问题%*%*。不少国家针对DRG进行了长期研究和不断改善%#，费用控制和服务效率得到了一定程度提升@%，但却带来了诸如住院转门诊、减少必要诊疗服务项目、不利于新技术和新药研发等新问题*@#*%，需要持续改进和不断优化升级%#。
此前##@@@，有患者家属和医生在中国政府网上留言反映%@%，医保付费改革后**#，医院担心亏损@@%%，不敢收治病情复杂的病人#@%%，患者被频繁要求转院#%*%#。国家医保局在回应中称%*#，下一步将完善核心要素管理与调整机制%*，健全绩效管理与运行监测机制**@，形成多方参与的评价与争议处理机制%*#%*，使分组更加贴近临床需求及地方实际@#，使权重(分值)更加体现医务人员劳动价值*##%#。
刘远立表示@#，仅靠监管***，不足以解决与DRG相伴的“副作用”%%@#，还应建立必要的调节机制*@#，继续探索以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式%#*#。例如%*，对病情稳定且住院时间较长的疾�%#@#。砂创踩崭斗�%*@#，而对于容易诱发“低码高编”的复杂病例@%%，仍应当采取按项目付费的办法#%。
2022年%%*%*，北京市医保局曾发布政策文件##@*，提出对创新性药品、医疗器械、诊疗项目申报除外支付进行探索##%#*。2024年4月7日#*，江西省医保局、省卫健委发布《关于持续做好国家医保谈判药品落地执行工作的通知》**，明确推进 DRG/DIP 支付方式改革时**%*，不将谈判药品纳入病组(病种)计算范围@*#@。
2019年5月@*，河南省安阳市被国家医保局确定为DRG支付国家试点城市%%*@。2021年%%@，陶红兵成为安阳DRG试点专家组组长@@%#。陶红兵表示@%#，最初*%##，安阳开始确定的DRG分组@#%，不完全适应临床情况#*。后来*@#@，在当地各大医院推广应用过程中%#*#@，安阳医保局对DRG分组、权重、费率等指标动态调整@*#@#，很好地适应了临床需要*@#。比如建立高值耗材清单#*#，将晶体、心脏支架、心脏瓣膜、起搏器等一些高价值耗材从DRG中分离出来*#%，单独计算新权重%*#*。此外%#@，针对急诊危急抢救、住院天数大于60天、费用极高等情况的特殊病例@%*@，经专家评议、协商谈判@@@，构成特病单议的病例*%，按照单议病例结算费用@#。
前述国家医保局微信公众号4月9日发表的文章中称@#*，医疗是一个非常复杂的体系@@#*，患者情况各异@%*。DRG/DIP对此专门设置了特殊病例支付的制度%@%%%，即对远超标准的病例可进入高倍率病例@**，按照实际发生费用进行结算@@#。对一些特殊情况%%%，经医疗机构申报还能够纳入特病单议#**，以高倍率5%、特病单议3%的比例来计算*#，8%应该总体上能够满足医疗机构特殊情况的特殊需求*@#。高倍率病例怎么定义@#@%，比例到底应该是多少#@，这些都是技术问题@%，是可以调整的#@#%。实际上**#，医保部门和医疗机构一定会建立协商谈判的沟通机制#*，对医疗机构的合理诉求@@@*%，能够持续不断地改进政策制度##@%*。
大多数长期应用DRG作为支付方式的国家##@*，均设计了针对新技术、新药的过渡性补充支付工具%#%##，如美国的“新技术额外支付(NTAP)”、德国的“新诊断和治疗方法系统(NUB)”、法国的“新技术附加清单”等%#**@。刘远立表示@#，这些办法通过3～5年的短期补充支付@%，一方面鼓励新技术的应用；另一方面@%%@*，医保部门可在此期间对创新医疗技术数据信息进行持续分析%#*，待条件成熟后@#，通过新增分组或调整当前DRG分组等方式#@%%，将其纳入长期的DRG付费系统*###。但申请NTAP和NUB的门槛较高%*%**，通过的比例并不算高%%。
刘远立还举例称%%，德国的DRG模式下@**#@，中风患者被分为10组%@，中风护理级别、全身溶栓、颅内出血和死亡等因素都被考虑在内@@*，英国的髋关节置换组有14个*@@*。“当然#@，分组的细化程度要因地制宜%%%#%，理论上%#，创建小组越多*%@%@，它们就越同质*%，分组须考虑恰当的平衡@%#%%。”他说*@。
许怀湘告诉《中国新闻周刊》*%@，美国CMS系统下的DRG@*%@%，虽推行这么多年*#%**，仍一直处于动态调整和优化中*%@#。比如%%@@#，CMS发现推行DRG后%@%@，医院为了能结余更多#*%@@，部分患者的住院费用被转移成门诊费用@*@@#，CMS就出台了一项新政策抑制这种现象：患者入院前三天的门诊费用也同时纳入DGR支付%*##，不再单独支付%*@@。许怀湘称%#*，理论上@%，一家医院只要有70%的病例是赚钱的%%，基本最后就能不亏损##。美国一般预留出5%的预算用于补偿费用特别高的特异案例#@，以降低医院治疗疑难复杂患者的费用风险#%#。
在刘远立看来%**%，关于DRG付费改革背后的多方博弈@#@@%，是任何一项改革都难以避免的*@*%%。改革中##*@@，政府、医院、医生、患者以及医保机构等各方都有自己的诉求和考虑**%。政府希望通过改革优化医疗资源配置#*%#@，提高医疗服务的公平性和可及性；医院和医生希望保障自身的权益和收入；患者期望获得更优质、更便捷、可负担的医疗服务；医保机构要控制医疗费用*%%#，确保医保基金可持续发展%%%。医保支付制度的改革牵一发而动全身%***%，必须坚持系统综合改革#%#%@，才有可能避免“按下葫芦浮起瓢”的改革困境*@@#%。
与此同时**@%，医院也要避免盲目扩张%*%@%，考虑降本增效@*#*。“同一种疾病可能有不同的治疗手段**%@#，要在保证质量的前提下%%@，给患者用上最佳的治疗手段%*，同时还要节约医疗成本%%@。医院想实现这样的结果*#@**，就需要用医疗技术和效率换利润@@**。”金春林说@@##。
段涛则表示@*@#*，医生不应成为会计##%*#。但医保部门如果不控费*#，医保有穿底风险@%*%#。大家站在各自立场上都没错@@*@#，但结果会比较拧巴%*%*。几方博弈*%*%，要想实现平衡状态#*，需要有智慧、有底线、有能力@**，还要有协调各方利益的责任心和同理心@#，政策更要考虑背后的人性*%%。
(文中张霖、赵诚、张曼均为化名)
杂志标题：医院不敢收“复杂病人”背后
《中国新闻周刊》2024年第15期
声明：刊用《中国新闻周刊》稿件务经书面授权
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